Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькмана)
Этот синдром впервые описан Фолькманом (Volkmann, 1871 г.). Вопрос идет о наиболее частом осложнении надмыщелкового перелома плечевой кости, наступившего в результате переразгибания или после тяжелого перелома в области предплечья. Однако встречаются случаи ишемической контрактуры после высокого ранения плечевой артерии, после длительного наложения жгута, после эмболии, у больных гемофилией и др. 75% пострадавших — дети в возрасте моложе 15 лет.
Долгие дискуссии велись о роли циркулярной гипсовой повязки и тугой повязки в возникновении ишемической контрактуры. Согласно одним авторам (Judet), это осложнение почти всегда вызывается допущенной грубой ошибкой в лечении (сдавливающая гипсовая или иная повязка), а по мнению других (Waston-Jones), роль гипсовой повязки преувеличена. На практике обычно имеют место переломы, сопровождающиеся тяжелыми повреждениями мягких тканей (разрыв или тромбоз плечевой артерии, обширный отек, гематома в переднем мышечном ложе), к которым присоединяется сдавливающая гипсовая повязка или иная циркулярная повязка. Чаще всего в первый момент повязка не бывает стягивающей. Она начинает сдавливать позднее из-за отека (тканей. Однако наблюдаются случаи, когда ишемический синдром наступает без наличия циркулярной повязки.
Сдавление кровеносных сосудов приводит к временной артериальной ишемии. Изолированное повреждение тканей, включающихся в переднее мышечное ложе, объясняется некоторыми анатомическими обстоятельствами — твердым основанием, плотным фасциальным покровом. Давление в этом закрытом пространстве настолько повышается, что сначала прекращается венозный отток, а затем и артериальный приток. Согласно исследованиям Салмона (Salmon), изолированная ишемия переднего мышечного ложа наступает легче, если помимо разрыва плечевой артерии наступает и сдавление аа. recurentes radialis et ulnaris. К механическому сдавлению несомненно присоединяется и рефлекторный спазм сосудов (Leriche). По мнению некоторых авторов (S. Bunnell, H. Barney, Broock), прекращения только венозного оттока достаточно, чтобы вызвать повреждения, подобные нарушениям при ишемическом синдроме. X. Юбермут (Ubermuth) считает, что первичное повреждение нервов (перерастяжение, разрыв) играет существенную роль в патогенезе ишемического синдрома.
Лишение мышц предплечья доступа кислорода приводит к полной некротизации части их (мышечные ишемические инфаркты) и к некро-биотическим изменениям в другой части, с наступающим затем медленным фиброзированием и утратсй их сократительной способности. В мышечных брюшках очень часто, даже спустя год и более после травмы обнаруживают очаги, заполненные густой бесструктурной желтовато-коричневой массой, покрытой плотной рубцовой тканью. Как правило, тяжелее всего страдают глубокие мышцы предплечья (m. flexor digitorum profundus и m. flехor pollicis longus). Аналогичные ише-мические изменения (от легкой дегенерации Валера до полного некро-тизирования и следующего затем фиброзирования) наблюдаются в нервах предплечья. Ишемия поражает прежде всего срединный и затем локтевой нервы.
Клиника и эволюция. Первые признаки осложнения вызывают тревогу. Боли, которые всегда сопровождают любую травму, не уменьшаются, а становятся очень сильными, жгучими, и иррадиируют к дис-тальным отделам конечности. Больной испытывает чувство сдавления и онемения руки. Пальцы припухает, становятся синими и немеют. Немного позднее они становятся бледными, холодными, бесчувственными и затвердевают полусведенными. Активные движения становятся невозможными. Нельзя также вызвать и пассивное разгибание пальцев.
Такая начальная контрактура обусловливается сильным отеком мышц. Пульс н а лучевой артерии н е прощупывается. О б ы ч н о через 1 2 — 2 4 часа ишемические повреждения настолько прогрессируют, что контрактура неизбежна.
Вслед за острой стадией наступает период рубцевания. Боли постепенно стихают и оток уменьшается, однако рука остается безжизненной и подвижной. Она постепенно становится тоньше. Пальцы и кисть сгибаются. К этому присоединяется пронационная контрактура предплечья, а иногда и флексионная контрактура локтя. Нередко наблюдаются и трофические расстройства (ломкость ногтей, сглаженность кожи, трофические язвы, разрежение костей и др.).
Начиная с 3-го по 6-ой месяц и даже до конца первого года, в более легких случаях наблюдается постепенное восстановление чувствительности и некоторых из активных движении. Что касается контрактур, то спонтанного улучшения без системного лечения не наступает. После первого года особых изменений в состоянии обычно не наблюдается Контрактуры и нарушения активных движении пальцев, как правило тяжелее чем кисти. При стойком повреждении локтевого нерва наблюдается характерная гиперэкстензионная контрактура основных фаланг. Срединный нерв поражается в 85% случаев, а локтевой в 66% Очень часто чувствительность полностью или отчасти восстанавливается а двигательный паралич остается. Пульс на плечевой артерии прощупывается, но часто он реже, чем на здоровой руке. Арте-риография нередко устанавливает непроходимость плечевой аретерии в области локтя и скудность сосудистой сети в переднем мышечном ложе В дифференциальнодиагностическом отношении следует учитывать рубцовые и рефлекторные контрактуры, истерическую контрактуру, контрактуры, вызванные параличом срединного и локтевого нервов и атрофию Зудека.
Лечение ишемического синдрома в о с т р о й стадии. При первых, даже совсем незначительных, обеспокаивающих признаках необходимо принимать спешные меры, стараясь не пропустить даже минуты:
1. Полное расслабление повязки и поднятие руки кверху.
2. Разгибание локтевого сустава, если он был в согнутом положении, пока не появится пульс.
3. Введение сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, папаверина и др.).
4. Новокаиновые блокады.
Если через полчаса — час, несмотря на принятые меры, состояние не улучшится, необходимо приступить к оперативному вмешательству. Делают разрез кожи, начиная на 3—4 см выше локтевой складки и достигая ниже середины предплечья. Фасцию рассекают зигзагообразно, так, чтобы передняя стенка мышечного ложа полностью освободилась от сдавления. Выжидают еще несколько минут и, если пульсация лучевой артерии не наступает, начинают проводить ревизию плечевой артерии. Когда артерия спастически сжата, достаточно ввести в ее стенку новокаин или произвести периартериальную симпатэктомию. При наличии тромбоза некоторые авторы рекомендуют вырезать сегмент артерии. При настоящем состоянии сосудистой хирургии можно также иметь в виду тромбэктомию, сосудистый шов и пластику сосудов. Если отломки кости сильно смещены, необходимо их сопоставить и в конце операции фиксировать через кожу спицей Киршнера. Затем накладывают швы только на кожу. Если при закрытии кожи появляется натяжение, делают множество облегчающих разрезов в шахматном порядке через дермо-эпидермальный слой кожи на передней стороне предплечья.
Подобные меры следует принимать даже тогда, когда больной обратится к врачу с опозданием на 2—3 дня, хотя в таких случаях шансы на предотвращение осложнений невелики.
Лечение ишемической контрактуры в стадии эволюции. Центральное место в первые несколько месяцев, когда заболевание эволюи-рует, занимает бескровное лечение, проводимое при помощи корригирующих аппаратов, физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебной работы. Оно должно быть упорным, систематическим, длительным и проходить под контролем лечащего врача в лечебном учреждении.
Используют два вида аппаратов — с эластической тягой и с постепенно развертывающимся шарниром на уровне кисти (рис. 134). Так как чувствительность обычно нарушена, аппараты должны иметь подкладку, а давление строго дозировать. К этим мероприятиям следует прибавить блокаду новокаином, назначение нивалина или дибазола, витамины, тканевую терапию, кортизон и др. Систематически проводимое бескровное лечение приводит иногда у детей и у взрослых при не очень тяжелых случаях к значительному улучшению состояния.
Лечение ишемической контрактуры в р е з и д у а л ь н о й стадии. Как правило, лечение стойких последствий ишемического синдрома.
оперативное. Операция показана не ранее 7-го месяца после возникновения контрактуры. В последние годы начали применять следующие основные оперативные методы:
1. П е р е м е щ е н и е вниз сгибателей п а л ь ц е в и кисти (Page-Scaglietti). Операция состоит в дезинсерции всех флексоров от места их прикрепления на плечевой кости и на костях предплечья, после чего иссекают рубцовые ткани и освобождают мышцы. Такая операция показана при более легких случаях, когда активные движения пальцев не совсем нарушены.
2. Удаление инфаркта вместе с рубцово измененными мышцами и п е р е м е щ е н и е с о х р а н и в ш и х с я мышц к дистальным отрезкам сухожилий глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца (Seddon). Эта операция показана в тех случаях, когда глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца полностью уничтожены. В зависимости от распространения повреждений остальных мышц существуют различные вариации пересадки сухожилий, причем используют некоторые из сохранившихся сгибателей или же разгибателей кисти (Розов-Эпштейн, Parkes).
Другие, сравнительно редко используемые способы состоят в укорочении костей предплечья и удлинении сухожилий сгибателей.
Обычно одновременно с операциями на мышцах проводят ревизию нерва. Когда поражения обусловлены ишемией, а не первичной травмой, редко наступает значительное улучшение после невролиза. К счастью, в большинстве случаев чувствительность отчасти сохраняется. В самых тяжелых случаях некоторые авторы (Strange, H. Seddon) рекомендуют замещать поврежденную часть срединного нерва трансплантатом локтевого нерва. При стойком параличе малых мышц кисти (main en grife) нередко необходимы дополнительные оперативные вмешательства (тенодез, артродез большого пальца в положении оппозиции).