Рубрика 'Врожденные пороки и опухоли кисти и пальцев'
Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.
В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай, закончившийся злокачественным перерождением опухоли.
Рак кожи
Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями. Язвы инфицируются и издают неприятный запах.
Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца — c a r c i n o m a s u b u n g u a l e.
Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.
Саркомы
Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли.
Реже встречается так наз. п а р а о с а л ь н ы е саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями.
Лечение оперативное — удаление опухоли.
Ангиосаркома Капоши
Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе".
Г и с т о л о г и ч е с к а я картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотичес-ких фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кош, Ruffani и др.).
Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада эритроцитов в соединительной ткани.
Нередко наблюдаются метастазы.
Прогноз часто бывает плохим.
Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.
Синовиома
Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встречается чаще в молодом и детском возрасте.
При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от с п е ц и -фического тендовагинита и туберкулезного синови-та. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.
Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при рецидивах — в ампутации.
Саркома
Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис. 263).
То же самое можно сказать и о х о н д р о с а р к о м е .
Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут вырождаться злокачественно, как было сказано выше.
Метастатические опухоли
Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.
Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.
Метки: исследование
При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где бы то ни было, важно понять, что операция является лишь одним звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо проведенного восстановления и взять на себя ответственность при осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады реабилитатора.
Развитие физической терапии в последние годы направлено преимущественно на использование активных движений и упражнений. Активные произвольные движения являются наиболее важным лечебным методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее рационально и физиологически восстанавливаются утраченные подвижность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах, повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, групповые движения, использование предварительной контракции антагонистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцеп-тивное облегчение и др.
Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать движения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощущение онемения после их окончания.
Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомическом восстановлении, необходимо непосредственно контролировать. При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения упражнений следующий — „понемногу, почаще". Очень полезны для восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не требующие применения большой силы и напряжения.
Кисть представляет собой сложный орган с его ловкостью и силой захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятельность — наиболее подходящий метод восстановления. При т р у д о -терапии используют подходящие трудовые процессы дял восстановления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач трудотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить определенные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользовался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ранения. Так например, в первые недели после шва нервов или восстановления сухожилий налицо болезненность в области оперативного поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может пользоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, выделывать кожу и др. Но как только будет возможно, надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигательных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие к профессии больного и представляющие для него любимые занятия. Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант больного при манипулировании различными пособиями и инструментами.
Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функционального восстановления.
Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей. Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные приспособления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом.
Главная задача м а с с а ж а при повреждении кисти заключается в смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухожилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений. Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека.
Применения тепла в разных видах имеет целью уменьшить силу болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе, можно сказать, что „энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отрицательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нарушенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое тепло в виде ванн в воде, нагретой до 37°С, используя вместе с тем эту среду для проведения подводной гимнастики.
Электро- и с в е т о л е ч е н и е при повреждении кисти и пальцев не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц проводят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена вследствие боли, а также и в тех случаях, когда мышцы денервированы и нужно улучшить их трофику.
Метки: повреждения
Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда необходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние. Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в этот период больной обучается тому, что от него будут требовать после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пересадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает забота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное значение в будущей деятельности кисти.
Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная. Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увеличивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправильного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без каких-либо иных предшествующих причин.
Для предотвращения боли и отека после ранений или операции достаточно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка, гематома, инфекции и др.).
Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репарации и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно поместить в физиологическое положение. Только при особых показаниях (шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило. Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять остальным выполнять свободные движения.
Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимулятором кровообращения и самым успешным средством против боли и отека.
После окончания этого, непосредственно следующего за ранением или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов.
При повреждении п е р и ф е р и й н ы х н е р в о в в план восстановления входят следующие элементы:
А. В стадии паралича:
1. Поддержание полного объема движений в суставах, проведением пассивных движений.
2. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов. Для этого используют шины.
3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением упражнений при сопротивлении.
Б. В стадии реиннервации:
В течение всего периода отсутствия чувствительности больных предохраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с инструментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиаторов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки.
Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 недели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необходимо облегчить напряжение в месте шва и лучезапястному суставу и пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр. сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локтевого нерва). После снятия иммобилизующей гипсовой повязки луче-запястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внимательно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают с легких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг.
Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают активные движения. По мере прогрессирования восстановления упражнения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электромиографический контроль.
Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигательной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувствительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отношении боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить и тактильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы, материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится распознавать их без визуального контроля и связывает психический образ с действительным.
Обычный шов с у х о ж и л и й сгибателей, прерванных на уровне кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки.
При восстановлении прерванного сухожилия свободным трансплантатом иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном меж-фаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном. На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя. Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдельного сустава при поддержке. Позволены легкий захват, шитье, вязанье, тканье. На 6-ой неделе можно употребить больше силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов, можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интенсивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет осложнений. Не раньше 5 - о й недели можно начать массаж при наличии сращений на кисти и пальцах.
Обычно п о в р е ж д е н н ы е р а з г и б а т е л и на тыльной поверхности кисти восстанавливаются быстро. При данных на наличие сращения сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести отслаивающий массаж.
Принципы восстановительных процедур после п е р е л о м а к о с т е й кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилизации в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный результат зависит от того, поражен ли переломом сустав. Наступающий затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез).
Р а з м о з ж е н и я представляют собой наиболее тяжелые повреждения, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению" кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кровообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровождаются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необходимы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в целях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей следует начинать упорные, дозированные активные движения с постепенным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы избежать контрактур.
Основные принципы реабилитации больных с а м п у т и р о в а н н ы м и частями к и с т и основываются на возможностях, которые можно предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выполнить различные профессиональные движения и действия. Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функциональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным. Протез должен быть простым, крепким и приспособленным именно для данной специальной цели.
Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и медицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные группы:
1. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, профессиональной и общественной жизни.
2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспособные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового умения, выносливости и ловкости, присущих профессии.
3. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переустроиться и приспособиться к новой профессии.
4. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми на передний план выступает проблема самообслуживания и независимости в личной жизни.
При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние большинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвращаются к прежней профессии.
Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи нетрудоспособными, они должны выждать еще некоторый период времени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во временном т р у д о у с т р о й с т в е на сходную с их профессией работу с уменьшенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специалиста, которые в дальнейшем решат, когда практически больной может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны пройти несколько недель.
Другая группа больных с более серьезными повреждениями и особенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуждаются в стойком т р у д о у с т р о й с т в е . Это можно сделать непосредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать наиболее рациональную реабилитационную программу для больных этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и психическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содействовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компетентного врача, психолога, социального работника и профессионального советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить) экономическое и социальное положение инвалида.
Метки: ампутация, перелом, повреждения, сухожилия
Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излеченный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют.
Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.
Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.
Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется.
Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы производят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют костными стружками. Иногда при значительном распространении опухолей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов пальца в удобном физиологическом положении, используя для этого массивный трансплантат.
Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.
Метки: перелом
К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные опухоли.
К и с т ы костей
Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Описываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.
Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение подвижности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль и выпадение функции.
Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными трансплантатами.
Метки: перелом
Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблюдается расположение эпидермоидных кист и в костях — как правило, в дистальной фаланге.
Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев. Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполнении полости.