Рубрика 'Травматические повреждения'
Открытые костно-суставные повреждения характерны для промышленного и транспортного травматизма руки. По данным Холевича, Ма-тева и Божкова, 90,5% промышленных костно-суставных повреждений руки составляют открытые повреждения. По материалу Института скорой помощи им. Н. И. Пирогова (Милев) из 1000 травм руки открытые повреждения составляют 21%.
Открытые повреждения вносят новый элемент в костную травму: кожную рану и непосредственное повреждение функционально важных структур - сухожилий, сухожильных апоневрозов, сухожильных влагалищ, нервов.
Лечение этих повреждений более трудное, более сложное, и результаты хуже. При первичном лечении следует, разрешить дна вопроса: вправить и скрепить крепко отломки костей и закрыть кожную рану. Фиксацию костей осуществляют лучше всего спицами, Киршнера. При наличии кожного дефекта применяют кожную пластику. В зависимости от глубины дефекта используют свободные трансплантаты или трансплантаты на ножке. Последние показаны при наличии обнаженных поверхностей хрящей и сухожилий. Нужно стремиться всегда максимально сохранить имеющуюся кожу и не использовать отдаленный трансплантат на ножке там, где можно применить свободный кожный трансплантат. При рваных ранах в участках сухожильных влагалищ сухожилия восстанавливают во втором этапе лечения.
Первичный артродез показан в случаях открытых раздробленных переломов суставов.
Прочный остеосинтез костей при открытых повреждениях улучшает трофику тканей, расположенных дистальнее линии перелома, обеспечивает солидное ложе для кожных трансплантатов и в большинстве случаев делает лишней иммобилизацию гипсовой повязкой. Устойчивый остеосинтез создает условия для раннего функционального лечения, т. е. позволяет рано двигать пальцами и в этом отношении играет решающую роль в скором восстановлении трудоспособности пострадавшего.
Метки: перелом, повреждения, сухожилия, травматизм
Этот синдром впервые описан Фолькманом (Volkmann, 1871 г.). Вопрос идет о наиболее частом осложнении надмыщелкового перелома плечевой кости, наступившего в результате переразгибания или после тяжелого перелома в области предплечья. Однако встречаются случаи ишемической контрактуры после высокого ранения плечевой артерии, после длительного наложения жгута, после эмболии, у больных гемофилией и др. 75% пострадавших — дети в возрасте моложе 15 лет.
Долгие дискуссии велись о роли циркулярной гипсовой повязки и тугой повязки в возникновении ишемической контрактуры. Согласно одним авторам (Judet), это осложнение почти всегда вызывается допущенной грубой ошибкой в лечении (сдавливающая гипсовая или иная повязка), а по мнению других (Waston-Jones), роль гипсовой повязки преувеличена. На практике обычно имеют место переломы, сопровождающиеся тяжелыми повреждениями мягких тканей (разрыв или тромбоз плечевой артерии, обширный отек, гематома в переднем мышечном ложе), к которым присоединяется сдавливающая гипсовая повязка или иная циркулярная повязка. Чаще всего в первый момент повязка не бывает стягивающей. Она начинает сдавливать позднее из-за отека (тканей. Однако наблюдаются случаи, когда ишемический синдром наступает без наличия циркулярной повязки.
Сдавление кровеносных сосудов приводит к временной артериальной ишемии. Изолированное повреждение тканей, включающихся в переднее мышечное ложе, объясняется некоторыми анатомическими обстоятельствами — твердым основанием, плотным фасциальным покровом. Давление в этом закрытом пространстве настолько повышается, что сначала прекращается венозный отток, а затем и артериальный приток. Согласно исследованиям Салмона (Salmon), изолированная ишемия переднего мышечного ложа наступает легче, если помимо разрыва плечевой артерии наступает и сдавление аа. recurentes radialis et ulnaris. К механическому сдавлению несомненно присоединяется и рефлекторный спазм сосудов (Leriche). По мнению некоторых авторов (S. Bunnell, H. Barney, Broock), прекращения только венозного оттока достаточно, чтобы вызвать повреждения, подобные нарушениям при ишемическом синдроме. X. Юбермут (Ubermuth) считает, что первичное повреждение нервов (перерастяжение, разрыв) играет существенную роль в патогенезе ишемического синдрома.
Лишение мышц предплечья доступа кислорода приводит к полной некротизации части их (мышечные ишемические инфаркты) и к некро-биотическим изменениям в другой части, с наступающим затем медленным фиброзированием и утратсй их сократительной способности. В мышечных брюшках очень часто, даже спустя год и более после травмы обнаруживают очаги, заполненные густой бесструктурной желтовато-коричневой массой, покрытой плотной рубцовой тканью. Как правило, тяжелее всего страдают глубокие мышцы предплечья (m. flexor digitorum profundus и m. flехor pollicis longus). Аналогичные ише-мические изменения (от легкой дегенерации Валера до полного некро-тизирования и следующего затем фиброзирования) наблюдаются в нервах предплечья. Ишемия поражает прежде всего срединный и затем локтевой нервы.
Клиника и эволюция. Первые признаки осложнения вызывают тревогу. Боли, которые всегда сопровождают любую травму, не уменьшаются, а становятся очень сильными, жгучими, и иррадиируют к дис-тальным отделам конечности. Больной испытывает чувство сдавления и онемения руки. Пальцы припухает, становятся синими и немеют. Немного позднее они становятся бледными, холодными, бесчувственными и затвердевают полусведенными. Активные движения становятся невозможными. Нельзя также вызвать и пассивное разгибание пальцев.
Такая начальная контрактура обусловливается сильным отеком мышц. Пульс н а лучевой артерии н е прощупывается. О б ы ч н о через 1 2 — 2 4 часа ишемические повреждения настолько прогрессируют, что контрактура неизбежна.
Вслед за острой стадией наступает период рубцевания. Боли постепенно стихают и оток уменьшается, однако рука остается безжизненной и подвижной. Она постепенно становится тоньше. Пальцы и кисть сгибаются. К этому присоединяется пронационная контрактура предплечья, а иногда и флексионная контрактура локтя. Нередко наблюдаются и трофические расстройства (ломкость ногтей, сглаженность кожи, трофические язвы, разрежение костей и др.).
Начиная с 3-го по 6-ой месяц и даже до конца первого года, в более легких случаях наблюдается постепенное восстановление чувствительности и некоторых из активных движении. Что касается контрактур, то спонтанного улучшения без системного лечения не наступает. После первого года особых изменений в состоянии обычно не наблюдается Контрактуры и нарушения активных движении пальцев, как правило тяжелее чем кисти. При стойком повреждении локтевого нерва наблюдается характерная гиперэкстензионная контрактура основных фаланг. Срединный нерв поражается в 85% случаев, а локтевой в 66% Очень часто чувствительность полностью или отчасти восстанавливается а двигательный паралич остается. Пульс на плечевой артерии прощупывается, но часто он реже, чем на здоровой руке. Арте-риография нередко устанавливает непроходимость плечевой аретерии в области локтя и скудность сосудистой сети в переднем мышечном ложе В дифференциальнодиагностическом отношении следует учитывать рубцовые и рефлекторные контрактуры, истерическую контрактуру, контрактуры, вызванные параличом срединного и локтевого нервов и атрофию Зудека.
Лечение ишемического синдрома в о с т р о й стадии. При первых, даже совсем незначительных, обеспокаивающих признаках необходимо принимать спешные меры, стараясь не пропустить даже минуты:
1. Полное расслабление повязки и поднятие руки кверху.
2. Разгибание локтевого сустава, если он был в согнутом положении, пока не появится пульс.
3. Введение сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, папаверина и др.).
4. Новокаиновые блокады.
Если через полчаса — час, несмотря на принятые меры, состояние не улучшится, необходимо приступить к оперативному вмешательству. Делают разрез кожи, начиная на 3—4 см выше локтевой складки и достигая ниже середины предплечья. Фасцию рассекают зигзагообразно, так, чтобы передняя стенка мышечного ложа полностью освободилась от сдавления. Выжидают еще несколько минут и, если пульсация лучевой артерии не наступает, начинают проводить ревизию плечевой артерии. Когда артерия спастически сжата, достаточно ввести в ее стенку новокаин или произвести периартериальную симпатэктомию. При наличии тромбоза некоторые авторы рекомендуют вырезать сегмент артерии. При настоящем состоянии сосудистой хирургии можно также иметь в виду тромбэктомию, сосудистый шов и пластику сосудов. Если отломки кости сильно смещены, необходимо их сопоставить и в конце операции фиксировать через кожу спицей Киршнера. Затем накладывают швы только на кожу. Если при закрытии кожи появляется натяжение, делают множество облегчающих разрезов в шахматном порядке через дермо-эпидермальный слой кожи на передней стороне предплечья.
Подобные меры следует принимать даже тогда, когда больной обратится к врачу с опозданием на 2—3 дня, хотя в таких случаях шансы на предотвращение осложнений невелики.
Лечение ишемической контрактуры в стадии эволюции. Центральное место в первые несколько месяцев, когда заболевание эволюи-рует, занимает бескровное лечение, проводимое при помощи корригирующих аппаратов, физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебной работы. Оно должно быть упорным, систематическим, длительным и проходить под контролем лечащего врача в лечебном учреждении.
Используют два вида аппаратов — с эластической тягой и с постепенно развертывающимся шарниром на уровне кисти (рис. 134). Так как чувствительность обычно нарушена, аппараты должны иметь подкладку, а давление строго дозировать. К этим мероприятиям следует прибавить блокаду новокаином, назначение нивалина или дибазола, витамины, тканевую терапию, кортизон и др. Систематически проводимое бескровное лечение приводит иногда у детей и у взрослых при не очень тяжелых случаях к значительному улучшению состояния.
Лечение ишемической контрактуры в р е з и д у а л ь н о й стадии. Как правило, лечение стойких последствий ишемического синдрома.
оперативное. Операция показана не ранее 7-го месяца после возникновения контрактуры. В последние годы начали применять следующие основные оперативные методы:
1. П е р е м е щ е н и е вниз сгибателей п а л ь ц е в и кисти (Page-Scaglietti). Операция состоит в дезинсерции всех флексоров от места их прикрепления на плечевой кости и на костях предплечья, после чего иссекают рубцовые ткани и освобождают мышцы. Такая операция показана при более легких случаях, когда активные движения пальцев не совсем нарушены.
2. Удаление инфаркта вместе с рубцово измененными мышцами и п е р е м е щ е н и е с о х р а н и в ш и х с я мышц к дистальным отрезкам сухожилий глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца (Seddon). Эта операция показана в тех случаях, когда глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца полностью уничтожены. В зависимости от распространения повреждений остальных мышц существуют различные вариации пересадки сухожилий, причем используют некоторые из сохранившихся сгибателей или же разгибателей кисти (Розов-Эпштейн, Parkes).
Другие, сравнительно редко используемые способы состоят в укорочении костей предплечья и удлинении сухожилий сгибателей.
Обычно одновременно с операциями на мышцах проводят ревизию нерва. Когда поражения обусловлены ишемией, а не первичной травмой, редко наступает значительное улучшение после невролиза. К счастью, в большинстве случаев чувствительность отчасти сохраняется. В самых тяжелых случаях некоторые авторы (Strange, H. Seddon) рекомендуют замещать поврежденную часть срединного нерва трансплантатом локтевого нерва. При стойком параличе малых мышц кисти (main en grife) нередко необходимы дополнительные оперативные вмешательства (тенодез, артродез большого пальца в положении оппозиции).
Метки: бескровное лечение, перелом, повреждения
Это малоизвестная клиническая разновидность ишемического синдрома, впервые описанная Беннелем (1948 г.). Обычно речь идет об осложнении тяжелой травмы в области ладони, вслед за которой наступает обширное припухание, причем к нему нередко присоединяется сдавление гипсовой или иной повязкой. Описаны случаи ишемической контрактуры собственных мышц руки после разрыва обеих артерий (лучевой и локтевой артерий) в области предплечья и даже при травме в более проксимальном отделе конечности. Мы наблюдали интересный случай ишемической контрактуры собственных мышц руки после артериальной эмболии.
Патологоанатомическае изменения аналогичны изменениям при фолькмановской контрактуре, однако они поражают только собственные мышцы руки.
Очень редко наблюдается контрактура коротких мышц одновременно с ишемическим синдромом Фолькмана на предплечье.
Клиническая картина. Обеспокаивающие признаки (сильное опухание, цианоз пальцев, бесчувственность) локализуются в области кисти. Беннель рекомендует, наряду с другими спешными мерами (снятие стягивающей повязки, помещение конечности в высокое положение, блокады и сосудорасширяющие средства), проводить оперативную ревизию — рассекать перимизий каждой мышцы в отдельности. Нам удалось предотвратить у одного нашего больного контрактуру коротких мышц кисти рассечением пальмарной фасции и эвакуацией гематомы.
В р е з и д у а л ь н о й стадии клиническая картина очень характерна. Большой палец в положении сильной аддукции. Основная фаланга — в флексии, а дистальная — в гиперэкстензии. Первая пястная кость подтянута к ладони и обездвижена в этом положении. Активная и пассивная экстензия, абдукция и оппозиция большого пальца невозможны. Основная фаланга остальных пальцев находится в положении сгибания, а вторая и третья чрезмерно разогнуты. Активное и пассивное сгибание обеих дистальных фаланг затруднены. Оно становится возможным только при сильном сгибании основной фаланги.
Лечение ишемической контрактуры собственных мышц кисти в ре-з и д у а л ь н о й стадии оперативное. В более легких случаях отслаивают и перемещают в дистальном направлении проксимальные инсер-ции поврежденных мышц (Bunnell). В тяжелых случаях показаны пересечение косых волокон тыльного экстензора, эксцизия первой межкостной мышцы и аддуктора большого пальца и дезинсерция остальных мышц тенара. Первую пястную кость фиксируют временно в положении оппозиции двумя спицами Киршнера. В очень тяжелых случаях Бен-нель рекомендует после эксцизии мышц в первом межпальцевом пространстве заполнять полость трансплантатом из дермо-жировой клетчатки на временной питающей ножке, используя одномоментный фила-товский лоскут.
Этот синдром описывается под различными наименованиями: как атрофия Зудека, дистрофия Зудека, болезненный посттравматический ос-теопороз, острая травматическая атрофия кости и пр. Болезненный процесс чаще всего локализуется на кисти. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. У детей этот синдром неизвестен.
Этиология. Травма и воспалительные процессы являются наиболее частыми предшествующими моментами в истории заболевания. Иногда существует очень странное несоответствие между тяжестью травмы или воспаления, с одной стороны, и наступившими после них изменениями всех тканей кисти, с другой. Нам приходилось наблюдать тяжелую форму синдрома Зудека после вывихов, уколов острым предметом, а у одной больной — после банального тендовагинита абдуктора большого пальца. Все это, наряду с фактом, что большинство заболевших — женщины в возрасте 40—50 лет, является указанием на наличие известной предрасположенности, связанной с нарушением вегетативного или гормонального равновесия. Производит впечатление эмоциональная лабильность больных.
Все это, конечно, не касается большого числа больных, у которых ясно, что наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека оказалось неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая „реабилитация" пассивными движениями и массажем (L. Btihler, R. Watson-Jones, К- Zobel). О причине возникновения синдрома Зудека ничего нельзя сказать. Травма — только повод, а остальные факторы являются решающими элементами в патогенезе (Н. Breitenfelder). Флегмоны ладони кисти у пожилых женщин, особенно при неправильном лечении, часто осложняются синдромом Зудека. К этому присоединяется очень часто дополнительное фиброзное сужение волярного карпального канала и возникновение синдрома сдавления срединного нерва.
Патофизиология. Существует много теорий для объяснения развития заболевания (гуморальные, гормональные, неподвижность, возникновение ацидоза и др.). Ввиду того, что явления при синдроме Зуде-ка похожи на каузальгию, а также вследствие того, что на них хорошо влияет блокада симпатического нерва, в настоящее время принято считать, что идет речь о симпатико-невро-васкулярных рефлексных изменениях (Watson-Jones).
Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает нарушение вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Однако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длительно действующих раздражителях - боль, инфекция или отек, нарушение приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатического нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов). Наступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Возникает ацидоз тканей. Процессы дегенерации преобладают над процессами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной ткани. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается порочный круг. Вскоре все элементы порочного круга приобретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятнистую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатомические и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации костей и нарушениях трофики.
Клиническая картина. Клинические явления динамичны и зависят от этапа развития болезненного процесса. Течение классически проходит через три фазы, определенные в начале нашего века самим Зудеком. Он различает: острую фазу, фазу дистрофии и фазу атрофии. Все еще существуют разногласия в понимании этих фаз. Зудек считает, что первая фаза представляет собой физиологическое „оздоровительное воспаление", так как в этот период еще нет ничего патологического, а имеется лишь стремление к выздоровлению. Другие авторы во главе с Г. Блумензатом (G. Blumensaat) считают, что с самого начала эта фаза патологична. Может быть поэтому имеются все еще выраженные различия в статистиках относительно частоты заболевания при костно-суставных повреждениях (от 0,3 до 20%). И. Бонне (Bonnet) различает фазу вазодилатации, фазу лабильной сосудистой реакции и фазу постоянной вазо-констрикции.
После вправления перелома или вывиха или после обработки пораненной кисти при правильной иммобилизации ее, рано начатых движениях и при высоком положении кисти боли постепенно исчезают, кровоподтек рассасывается, отек исчезает и кожа приобретает нормальный вид и тургур.
При существующем предрасположении и неправильном лечении, однако, могут наступить проявления, несовместимые с нормальным ходом заболевания. Боль и отек не исчезают — они снова появляются или увеличиваются. Очень характерна пассивная гиперемия. Кожа гладкая, теплая, покрасневшая, блестящая и напряженная. Потоотделение повышено. Боль напоминает каузальгию. Больные становятся психически неспокойными, фиксируют внимание на кисти и предохраняют ее от прикосновения при движениях.
Недели через две появляется бледность и цианоз кожи. Отек сохраняется или же слегка уменьшается. Боль может распространиться кверху и постепенно охватить всю конечность до плеча, которое становится болезненным, отекает и деревенеет (синдром плечо—рука). Суставы руки также деревенеют и наступают контрактуры. Кожа совсем сглажена. Пальцы становятся веретенообразными, а кости — изборожденными и хрупкими. Увеличивается волосатость кисти. Такое состояние может длиться различное время — от 2 до 4 и более месяцев.
Постепенно отек и боль исчезают. Кожа становится тонкой, атрофич-ной и бледной. Пальцы деревенеют. Кисть очень чувствительна к колебаниям температуры, не может переносит холодной воды и влажного воздуха. Вся верхняя конечность утрачиваеть свою силу и мышцы ее слабеют. Это делает больного нетрудоспособным, особенно для ручного труда.
Рентгенологическая картина заболевания очень характерна. Для него типичен пятнистый остеопороз, наступающий в дистальных метафизах пястных костей и фаланг. Межсуставные пространства сужаются. Контуры метафизов становятся очень четкими, как бы нарисованными карандашом. По мере развития атрофического процесса структура кости становится стекловидной.
Прогноз. Синдром Зудека серьезное заболевание и, если его не лечить своевременно и правильно, приводит к инвалидности. В первую и вторую фазу состояние обратимо и может привести к хорошему исходу. Однако даже несколько лет спустя после полного клинического излечения сила захвата значительно ослаблена и трудоспособность понижена. Фаза атрофии — уже тяжело инвалидизирующее состояние, на которое нельзя оказать большого влияния.
Профилактика и лечение. Г. Блумензат предлагает следующую тактику для профилактики и лечения синдрома Зудека:
A. Лечение основного заболевания.
1. Компетентное первоначальное лечение.
2. Поддержка компенсаторных механизмов организма устранением усиливающихся и стойких раздражений.
Б. Раннее лечение.
1. Раннее распознавание синдрома.
2. Профилактический охват угрожаемых синдромом Зудека больных.
B. Лечение заболевания в период развернутой клинической картины.
1. Общие физические мероприятия.
2. Влияние на симпатическую нервную систему.
3. Медикаментозное лечение.
4. Влияние на гормональную регуляцию.
Приведенная наглядная схема полезна, но проведение ее требует подробного изучения индивидуальных особенностей больного и его заболевания. Поэтому нет шаблонов при лечении. Они даже особенно вредны. Профилактика основывается прежде всего на соблюдении основных принципов реабилитации кисти и пальцев. Главная задача лечения заключается в разрыве порочного круга и расчленении его элементов. Это выполняется по указанному на рис. 139 способу. Где точно будет прерван этот круг, безразлично, лучше всего разорвать его в нескольких местах. Лечение очень ответственно и требует непосредственного близкого и ежедневного контакта с больным. Поэтому лучше всего проводить лечение в стационарной обстановке, чтобы можно было полностью контролировать режим больного. Активность должна быть очень точно установлена и дозировку ее следует педантично соблюдать. Малейшая ошибка может резко привести к обратному результату лечения. Особенно надо заботиться и о поддержании хорошего психического состояния и спокойствия больного. Нужно внимательно объяснить ему, что содействие с его стороны играет решающую роль в излечении. Даже небольшой успех нужно учитывать и подчеркивать перед больным. Это поможет повысить его самочувствие и вселить веру в лечение. Удобным способом является умело проводимая трудотерапия. Постепенное повышение умения и выносливости и вовлечение пострадавшей кисти в какую-нибудь определенную и направленную работу, имеющую практическое значение, лучше всего демонстрирует больному эффект лечения и поощряет его продолжать содействовать врачу.
Горячие процедуры и массаж переносятся плохо.
Лечение требует терпения, так как оно длится долгое время. В течение всего периода лечения больной действительно нетрудоспособен. Раннее вынуждение к неконтролированному труду, даже в условиях трудоустройства, может причинить большой вред и стать причиной стойкой инвалидности.
Метки: вывих, перелом, повреждения
Под этим названием описывается синдром, характеризующийся наличием сильной, постоянной и спонтанно возникающей боли после частичного или полного разрыва периферического нерва. Боль жгучая и отягощается под влиянием внешних и эмоциональных стимулов. Налицо сосудодвигательные и трофические изменения. Ввиду того, что боль успокаивается и дополнительные нарушения изменяются в положительном направлении вследствие прекращения симпатических импульсов, заболевание относят к группе симпатических дистрофий. Каузальгичес-кий синдром представляет собой состояние, сходное с другими заболеваниями симпатического происхождения, такими как, например, дистрофия Зудека, синдром „плечо—рука", трофический отек и рефлекторный артериальный спазм (A. Steindler).
Причиной каузальгии обычно является травма с частичным или полным разрывом периферического нерва, чаще всего срединного или локтевого. Когда налицо полный паралич, сопровождаемый каузальгией, всегда обнаруживают неврому, связывающую оба конца прерванного нерва. Очень редко каузальгия возникает при полном разрыве нерва и расхождении его концов ( W. Nordenbos).
Боль наступает непосредственно после ранения, в первые дни или несколько недель. Боль бывает постоянной, сильной и жгучей. Она распространяется диффузно на дистальный отдел конечности, независимо от зоны пораженного нерва, и усиливается под влиянием различных раздражителей — прикосновения, постукивания, тряски, эмоциональных нарушений и др. Больной прячет руку и нередко даже не позволяет исследовать ее. Болезненность усиливается при высыхании кожи и согревании. Первые недели вид руки нормальный, но затем наступают видимые изменения. Кожа слегка краснеет, становится сухой, отечной и теплой. Температура кожи повышается. Позднее кожа становится холодной, бледной, синюшной, потной, тонкой и блестящей. Пальцы истончаются, ногти становятся ломкими и подгибаются.
С течением времени болезненность может распространиться в проксимальном направлении или даже на симметричную конечность. Больные становятся эмоционально неустойчивыми и раздражительность их повышается. Иногда наблюдались попытки самоубийства. При тяжелых и длительных каузальгиях боль может фиксироваться в центральной нервной системе. Тогда заболевание становится неизлечимым (Turek).
Выпадение двигательной функции наблюдается часто (вследствие разрыва нервов), но обычно это трудно выявить из-за болезненности, которая затрудняет исследование и проведение тестов.
Лечение следует начинать как можно раньше. Консервативное лечение не дает успешных результатов. Применяют обезболивающие медикаменты. Покоем и приданием конечности высокого положения уменьшается отек. Местная и проводниковая инфильтрация новокаина дает непродолжительный результат или же остается безуспешной. Самое хорошее средство лечения каузальгии — блокада ganglion cervicothora-cicum. Лериш рекомендует проводить артериальную симпатэктомию подключичной артерии.
При неуспехе консервативных мероприятий немедленно нужно перейти к хирургическому лечению. Нерв восстанавливают швом. Если прерван кровеносный сосуд, необходимо резецировать его. При наличии невромы нужно удалить ее и наложить шов на оба конца нерва. В более тяжелых случаях наряду с этим следует проводить и симпатэк-томию. В наиболее запущенных случаях следует помнить о возможности применения кордотомии или лоботомии.
Метки: исследование
Это повреждение встречается очень редко. Тыльный вывих кисти наблюдается чаще ладонного. Механизм вывиха сходен с механизмом перелома Колеса, однако действующие здесь силы значительно больше. Обычно отламываются оба шиловидных отростка. Связки тыльной поверхности кисти разрываются и разгибатели выходят из их остеофиб-розных каналов. Сгибатели и срединный нерв растягиваются и прижимаются к волярному краю лучевой кости. Основная опасность этого повреждения кроется в нарушении кровообращения вследствие перерастяжения лучевой и локтевой артерий. Вправление производят под полным наркозом с вытягиванием по направлении оси и обычно оно бывает удачным. Накладывают гипсовый рукав на 1 месяц. Локоть фиксируют в положении флексии 80°, а кисть - в функциональном положении.
Метки: вывих, перелом, повреждения
Изолированный вывих дистального луче-локтевого сустава встречается редко, но все же значительно чаще, чем диагностируется. Его пропускают, так как он проявляется чаще как подвывих. Смещение обычно бывает дорсальным. Механизмом травмы является внезапная пронация кисти против сопротивления. При этом движении ощущается „треск" в области лучезапястного сустава, сопровождаемый сильной болью. Когда вывих полный, при пронации головка локтевой кости видимо выступает над уровнем лучевой кости. Супинация сопровождается болью, причем при легком нажиме и после „щелканья" головка вправляется. При подвывихе обычно нет феномена щелчка, однако боль при повороте кисти налицо. При осмотре устанавливается повышенная и болезненная подвижность нижнего конца локтевой кости. Необходимо делать симметричные боковые рентгеновские снимки обеих кистей.
Это, невинное на первый взгляд повреждение может причинить инва-лидизацию кисти в результате стойкой остаточной болезненности и слабости захвата в кулак. Поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше. Руку иммобилизуют гипсовым рукавом на 30 - 4 0 дней. Гипсовая повязка должна охватить руку от верхней половины плеча до дистальной ладонной складки. Локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии 70-80°, кисть в функциональном положении, а всю руку в полной супинации. При этом положении головка локтевой кости стойко вправляется. Иммобилизация дает хорошие результаты, даже если ее начать через 10 - 15 дней после травмы.
В застарелых случаях, сопровождаемых болями и слабостью кисти, производят резекцию головки локтевой кости. Эта упрощенная операция всегда дает хорошие результаты и поэтому ее следует предпочитать перед другими способами хирургического лечения.
Метки: вывих
Обычно вывих полулунной кости наблюдается в ладонную сторону. Механизм вывиха настолько сходен с перилу-нарным вывихом, что многие авторы, во главе с Белером, считают, что вывих полулунной кости всегда начинается как перилунарный вывих, при самопроизвольной репозиции которого полулунная кость смещается волярно.
2 рентгеновских снимка одного и того же больного. Первый сделан непосредственно после травмы, а второй позднее, при нашем осмотре больного. На первом снимке виден перилунарный подвывих и начальное волярное смещение полулунной кости. На втором снимке - вывих полулунной кости полный, а пери-лунарный подвывих - - вправлен. В доказательство этого механизма можно привести и тот факт, что вывих полулунной кости нередко наблюдается вместе с переломом ладьевидной кости. Механизм этого комбинированного повреждения можно лучше всего объяснить первоначальным транснавикуло-перилунарным вывихом, который при вправлении на старое место выталкивает только полулунную кость. Интересно отметить далее, что Томпсон (Thompson) и сотр. наблюдали вывих ладьевидной кости при вправлении перилунарных вывихов. Аш-кенази также утверждает, что вывих ладьевидной кости возникает на основании перилунарного вывиха.
В результате травмы полулунная кость смещается в ладонную сторону и в то же время поворачивается вокруг своей поперечной оси. Ротация может достичь 270°, т. е. спинной рог полулунной кости упрется в вентральную часть лучевой кости. В отличие от дорсальной связки волярная лучезапястная связка крепче и обычно не разрывается, благодаря чему питание полулунной кости нарушается незначительно.
Клиническая картина этих повреждений характерна. На ладонной стороне лучезапястного сустава появляется твердая опухоль. Пальцы находятся в положении флексионной контрактуры и движения их ограничены. В области срединного нерва возникают сенсорные и двигательные нарушения, так как кость надавливает на нерв.
Вправление производят под общим наркозом. Кисть вытягивают в дистальном и дорсальном направлении, а предплечье в проксимальном. Когда кости разойдутся, оператор большим пальцем должен прижать полулунную кость к ее месту. В свежих случаях обычно удается вправление. Лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели в положении легкой флексии гипсовой повязкой.
Застарелые случаи лечат оперативно. Очень часто, несмотря на применение прямого вытяжения через головки пястных костей, вправление оказывается неудачным и операцию заканчивают удалением кости. Это является результатом того, что или оперативное вмешательство оказывается очень травмирующим, или же консистенция полулунной кости мягкая. Несмотря на то, что на рентгеновском снимке редко наблюдается асептический некроз, кровоснабжение кости нарушается. Очень часто после оперативного вправления возникают болезненные артриты с ограничением движений. Эти последствия являются выражением нарушенного питания полулунной кости нередко в результате дополнительной травмы кости во время операции.
Кровавое вправление производят дорсальным доступом в целях пощадить сохранившееся кровоснабжение полулунной кости с волярной стороны. Легче удалить кость с ладонной стороны. Проникают между сгибателями пальцев и t. flexor carpi ulnaris. Дистальнее нижнего края m. pronator quadratus находят проступающую кость. После удаления полулунной кости может остаться стойкая упорная болезненность в кисти, а сила ее во всех случаях уменьшается. Срединный нерв, однако, освобождается от прижатия и обычно функция его восстанавливается полностью. Иногда, после вправления или удаления полулунной кости приходится производить вторую операцию — артродез лучеза-пястного сустава, в результате чего жалобы прекращаются и кисть возвращает свою прежнюю силу.
Метки: вывих, перелом, повреждения
По данным Ашкенази 90 % вывихов запястных костей составляют перилунарные повреждения. При этом вывихе проксимальный запястный ряд вместе с кистью смещается в дорсальную сторону, а полулунная кость остается на своем месте. Волярные вывихи исключительно редки. Дорсальное повреждение является результатом удара или падения на ладонь при экстензии кисти. Очень часто это сочетается с переломом ладьевидной кости, проксимальная половина которой остается на своем месте вместе с полулунной костью, а дистальная смещается вместе с проксимальным запястным рядом. Это так назыв. l u x a t i o t r a n s s c a p h o p e r i l u n a r i s . Вероятно, некоторые смещенные переломы ладьевидной кости, проходящие через ее среднюю часть, представляют сабой самопроизвольно вправленные трансскафо-перилунарные повреждения. Встречаются и другие сочетания перилу-нарных вывихов:luxatio p e r i s c a p h o l u n a r i s когда вместе с полулунной костью на месте остается вся ладьевидная кость; l u x a t i o p e r i t r i q u e t r o l u n a r i s на месте остаются полулунная и трех-
гранная кость; l u x a t i o m e d i o c a r p e a представляет собой смещение всего дистального запястного ряда. Все указанные вывихи, как правило, бывают дорсальными и возникают по весьма сходному механизму только с некоторыми различиями в положении кисти и силе удара. Luxatio perilunaris и luxatio transscaphoperilunaris — наиболее частые повреждения.
Перилунарный вывих характеризуется ступенчатой деформацией у основания кисти, вследствие чего дорсальная часть области лучеза-пястного сустава проваливается внутрь.
Вправление производят при вытягивании кисти и противоположном вытягивании предплечья. В то же время надавливают на выступающий проксимальный ряд запястных костей в дистальном и волярном направлениях. При свежих случаях вправление обычно легко осуществляется. Нужно помнить, что репозиция не надежна и отломки очень склонны к смещению, вследствие чего кисть и предплечье надо фиксировать гипсовой повязкой при легкой дорсифлексии кисти. Пальцы оставляют свободно подвижными. Иммобилизуют на месяц. Застарелые случаи вправляют оперативно.
Остальные перилунарные вывихи характеризуются подобной клинической картиной и точный диагноз ставят на основании данных рентгенографии. Вправляют описанным выше способом. При luxatio transsca-phoperilunaris сроки иммобилизации значительно длиннее — пока не наступит рентгенологически видимое сращение ладьевидной кости.
Метки: вывих, перелом, повреждения
Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмешательства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе большой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и большой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фиксацию 1 —2 тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястно-пястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят артродез или удаляют большую многоугольную кость.
Метки: перелом