Рубрика 'Рвота, тошнота, икота'
Иногда желудочное содержимое затекает в пищевод и полость рта без усилия, тошноты и рвоты, небольшими порциями, что получило название регургитации, изрыгания или обратного тока (palirrhea). Такое состояние может возникнуть вследствие нарушения запирательного механизма кардии (желудочнопище-водный рефлюкс). При перитоните рвота типа регургитации плохой признак, развивается в терминальной стадии заболевания и указывает на атоническое состояние желудка.
В редких случаях рвота становится невозможной из-за замыкания кардиального клапанного механизма. Мы наблюдали больного, крепкого мужчину 50 лет, у которого начались сильные схваткообразные боли в животе и в течение двух часов развилось сильное вздутие живота, особенно в верхней его части. Опорожнить желудок зондом оказалось невозможным, т. к. не удалось его протолкнуть через кар-дию. Было высказано предположение о возможности заворота желудка (для заворота желудка считается характерной триада Борхардта: симптомы непроходимости с безрезультатным рвотным рефлексом, вздутие эпигастральной области и в левом подреберье, невозможность зондировать желудок). В ходе операции, во избежание разрыва находящегося в состоянии непольного продольного заворота раздутого газами желудка, пришлось его опорожнить пункцией, после чего проходимость кардии для зонда восстановилась. Обнаружен заворот тощей кишки. Операция была благополучно завершена, последовало выздоровление.
Метки: рвота
Опыт с убедительностью показывает, что при острой кишечной непроходимости с обтурацией просвета конечного отдела тонкой кишки в вышележащем отделе тонких кишок преобладают ани зоперистальтические движения (конечно, не следует забывать, что в фазе разгара перитонита наступает парез кишечника), а это говорит о возможности истинного перемещения кишечного -содержимого в адоральном направлении при рвоте типа мизерере во время кишечной непроходимости. Содержимое толстой кишки тоже может переместиться в подвздошную кишку, это подтверждается опытом ирригоскопии и экспериментом на трупе.
Особое диагностическое значение имеет примесь крови к рвотным массам —гематемезис («vomitus cruentus», «vomito negro»). Кровь окрашивает рвотные массы в красный или коричневый цвет. Кровь может быть примешена к рвотным массам в незначительном количестве, тогда она обычно определяется в бесцветной рвотной жидкости в виде хлопьев и нитей. Равномерная окраска рвотных масс говорит о значительности кровотечения. Красная окраска рвотных масс указывает на свежесть кровотечения.
Следует обратить внимание на то, как происходит рвота — с усилием или без усилия. Позднее наступление рвоты и обилие рвотных масс указывают на ослабление мускулатуры желудка и чтобы вызвать рвоту силами одного брюшного пресса требуется более продолжительное суммирование раздражений.
Метки: рвота
При запущенной кишечной непроходимости рвотные массы принимают фекалоидный характер. Такая рвота носит название мизерере. Каловидные свойства рвотных масс могут быть следствием обратного забрасывания содержимого нижележащих отделов кишечника в вышележащие (антиперистальтика) или перемещения лишь гнилостной каловой микрофлоры терминального отдела кишечника в начальный его отдел, что обусловливает распад белков в верхнем отделе кишечника с появлением индола и скатола (Wilms, 1906).
Возможность антиперистальтического перемещения кишечного содержимого признается далеко не всеми авторами. Некоторые исследователи, например Blamutier (1924), вовсе отрицают возможность существования антиперистальтических движений в тонком кишечнике, другие (Alvarez, 1948; Е. G Лондон, 1924; А. М- Бетанели, 1963) признают наличие таковых и в условиях нормы. Такое разногласие в признании антиперистальтики тонкого кишечнике привело к неопределенности в вопросе и о патогенезе мизерере.
Для решения этого вопроса нами были проведены эксперименты на собаках. Результаты опытов оказались однообразными. Приводим краткую выписку из протокола одного из наших опытов: собаке, под морфийно-новокаиновым обезболиванием произведена срединная лапаротомия. Через разрез в стенке конечного отдела подвздошной кишки в ее просвет введены 3 меченых фарфоровых шарика, каждый диаметром 0,8 см, и размещены следующим образом: первый — на расстоянии двух метров от баугиниевой заслонки, второй — на расстоянии одного метра от баугиниевой заслонки и третий — у места впадения тонкой кишки в толстую, где концы перерезанного просвета подвздошной кишки прошиты так, чтобы вызвать полную непроходимость кишечника. Брюшная полость зашита наглухо. На третьи сутки после операции у собаки началась рвота. На пятые «утки собака погибла. На вскрытии обнаружено, что фарфоровые шарики сместились в адоральном направлении и находятся в начальном отделе тощей кишки.
Метки: рвота
Выделение с желчью человека биливердина, видимо,, обусловлено нарушением функции восстанавливающих ферментов в печени, что препятствует трансформации биливердина в билирубин. Это, должно быть, обусловлено поражением функции этого органа при тяжелой форме перитонита, что еще раз указывает на нарушения биохимизма (окислительно-восстановительных процессов) в организме больного-перитонитом и намечает некоторые пути его лечения (необходимость снабжения организма полноценной свежей плазмой, содержащей ферменты, витаминами — в первую очередь аскорбиновой кислотой, кислородом и т. д.).
На нарушения в процессе превращения биливердина в* билирубин при поражениях паренхимы печени указывается и в литературе. И. Мадьяр (1962) пишет, что степень желтухи при механической закупорке желчных ходов зависит от вида и продолжительности обструкции — желтуха, усиливаясь, приобретает характер «вердиновой». Автор ссылается на сообщение Larsen, согласно которому при длительной закупорке желчного протока, обусловленной опухолью, в крови имеется больше биливердина, чем при других видах желтухи.
Обнаружение в рвотных массах желчных камней возможно при билиодигестивных свищах и желчнокаменной кишечной непроходимости (А. А. Беляева и А. И. Свешников, 1971).
Для правильного понимания механизма антиперистальтики следует знать, что от раздражения полукружных каналов часто наступает генерализованное сокращение двенадцатиперстной кишки и забрасывание его содержимого в желудок (Junge-Ifinger и соавт., 1942). Это показывает, что механизмы, обусловливающие антиперистальтические движения кишечника, могут быть включены и рефлекторным путем, через некоторые отделы головного мозга.
Цвет желчи зависит от желчных пигментов: золотисто-оранжевого билирубина и травянисто-зеленого биливердина. В желчи здорового человека обычно находится только билирубин. Зеленый цвет желчи у человека является патологическим признаком, что по мнению Pavel (1959), видимо, обусловлено стазом или инфекцией. Известно, что билирубин, окисляясь превращается в биливердин. Однако по нашему мнению, зеленый цвет рвотных масс при перитоните нельзя объяснить инфекцией, так как при посеве флоры из желчного пузыря и кишечника на золотисто-желтого цвета желчный бульон, последний не зеленеет*
Желчные пигменты образуются в ретикуло-эндотелиаль-иой системе (печень, селезенка и др.) из гемоглобина распавшихся («перезрелых») эритроцитов. Гемоглобин при распаде (под влиянием фермента гемоксигеназы) последовательно превращается в вердогемоглобин, а затем в биливер-дин, который под влиянием фермента биливердннредуктазы через восстановление гаммаметиловои группы превращается в билирубин. Восстановление биливердина желчи происходит только у плотоядных животных, печень и желчь которых содержат фермент, восстанавливающий биливердин в билирубин.
При диагностической интерпретации симптома рвоты нужно учитывать: 1) время наступления рвоты; 2) количество рвотных масс; 3) их реакцию, цвет и запах; 4) наличие примесей к желодучному содержимому. При заболеваниях желудка защитным рефлексом представляется не боль, это было бы неестественно, а рвота. В каждом случае следует уточнить взаимоотношения боли и рвоты — боль предшествует рвоте, появляются они вместе или рвота предшествует боли.
Рвотные массы могут состоять из чистого желудочного сока или быть с примесью слизи, пищи, желчи, крови, кишечного содержимого, кала.
Рвота является одним из кардинальных симптомов острого перитонита. Вначале больной извергает с рвотой остатки пищи, при повторной рвоте — желчь, а в некоторых случаях с рвотой выделяется фекалюидная жидкость. Наличие желчи в рвотных массах указывает на обратное забрасывание доуденального содержимого в желудок и зияние пи-лоруса.
Наблюдая в течение ряда лет больных перитонитом, мы убедились в прогностическом значении характера желчной рвоты (холемезнс) и содержимого желудка, выделяемого через зонд. Так, выделения желтовато-оранжевых желчных масс прогностически более благоприятны, чем зеленых (цвета травы). Если у больного перитонитом при повторной желчной рвоте сперва выделялись окрашенные в желтый цвет рвотные массы, а затем зеленые — это неблагоприятный прогностический признак, указывающий на ухудшение в течении болезни. Наоборот, если имелась желчная рвота зеленого цвета, а затем она приобретала желто-оранжевую окраску, это свидетельствует о благоприятном сдвиге в течении болезни. Этот симптом впервые описан нами («Клиническая медицина», 1964, 4, 133—135).
Метки: рвота
При клинической интерпретации наличия или отсутствия симптома рвоты следует иметь в виду, что у различных объектов она вызывается с различной легкостью, о чем нужно осведомиться у больных. Есть лица у которых вызвать рвотный рефлекс чрезвычайно трудно. У людей брахиморфной конституции рвота очень трудно вызывается, наоборот у долнхоморфов-астенпков этот рефлекс воспроизводится крайне легко. Возможно, причину этой разницы слелугт искать во врожденной особенности кардпалыюго «клапана». Фр. Ппнес (1927) указывал, что акт рвош тем затруднительнее, чем более развито дно и поперечное положение желудка. Поэтому у детей и астеников рвота протекает легче, Имеет значение величина угла между пищеводом и дном желудка (угол Гиса, клапан Губарева): у долихоморфов он острее, у брахиморфов более тупой.
При раздражении чувствительных нервных окончаний желудка импульсы подходят к рвотному центру по блуждающим и симпатическим нервам.
При полной перерезке блуждающих и симпатических нервов рвюта невозможна, но отдельные компоненты рвотного акта при этом сохраняются. Перерезка блуждающих нервов на шее, которая ведет к кардиоспазму, не предотвращает рвотного акта. Раздражение центральных концов перерезанных на шее блуждающих нервов во время пищеварения приводит обыкновенно к рвоте или рвотным движениям (П. А. Герцен, 1897). Центробежной частью рвотной рефлекторной дуга являются спинальные и внутренностные нервы.
Хотя вредные и раздражающие вещества поступают в кишечник позже, чем в желудок, и кроме того в разведенном состоянии, но слизистая оболочка кишок чувствительнее желудка и легче дает рвотный рефлекс. Этим объясняется частота рвот при остром аппендиците и острой кишечной непроходимости (В. В.Воронин, 1947).
Метки: рвота
Рвота у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых, и наступает тем легче, чем моложе ребенок (Н. Ф. Филатов, 1890). У детей желудок не имеет фундуса, и рвота происходит быстро, между тем как у взрослых во время рвоты содержимое желудка упирается в фундум и тратит некоторое время на преодоление его сопротивления (И. П. Павлов, 1899).
У детей первых месяцев жизни рвота может происходить в виде срыгивания, которое отличается от рвоты тем, что протекает очень легко, без предварительной тошноты, напряжения брюшного пресса и каких-либо неприятных ощущений. Механизм такого срыгивания заключается в сокращении желудка при открытой кардии.
Анализ наших клинических наблюдений показал, что например, при остром аппендиците частота рвоты у детей была не намного выше (53,4%), чем у взрослых (49,1%).
В послеоперационном периоде у детей и подростков, в особенности у дезочек, крайне часто наблюдаются повторные рвоты- Рвота наступает и при тяжелом эксиккозе, от жажды- У кормленных сгущеным мясом собак, в опытах Staub (1899), после потери приблизительно 10% содержащейся в организме воды появлялась рвота.
Акт рвоты — очень сильный акт, требующий для своего осуществления значительных физических усилий, поэтому прихоаится бояться рвоты у стариков, сердечных больных и ослабленных субъектов.
Метки: рвота
Валенти полагал, что рвоту можно устранить кокаиниза-цией задней стенки глотки (языкоглоточный нерв), однако Магнус удалял у животных глотку, гортань и верхнюю часть пищевода, а рвота все же была возможна. Желудок при рвоте играет пассивную роль. Рвота остается, если полностью удалить желудок, заменить его свинным пузырем (Мажен-ди), если вместо пищевода вставить стеклянную трубку (Меллингер, 1881). Даже после полного удаления всего пищеварительного тракта, от кардии до ануса, можно наблюдать появление рвотных потуг (В. В. Воронин, 1947).
Тотальная гастрэктомия, а тем более гастропластика сегментом кишки, не препятствует появлению рвоты, однако рвотный рефлекс понижен. В этих условиях из-за отсутствия кардиальиюго клапанного механизма она носит характер ре-гургитации — забрасывания содержимого кишок через пищевод мелкими порциями, без особых усилий.
У больной К. (11. V. 1962 г.), перенесшей тотальную гастрэктомию с эзо-фагодуоденоанастомозом, через 4 месяца после операции развилась высокая кишечная непроходимость (инвагинация тощей кишки) с рвотой желчью и принятой пищей.
Больной Д., 54 л. (ист. болезн 4736, 1979), Рак желудка. Произведена гастрэктомия, пищеводно-кишечный анастомоз по Ринхофу. На 13-ый день осложнение— перитонит, метеоризм, задержка стула и газов, шум плеска. Явления кишечной непроходимости были вызваны межкишечным абсцессом, который вскрыт и дренирован. Обращает внимание отсутствие рвоты.
Метки: Метеоризм, рвота
Периферические и рефлекторные рвоты могут происходить вследствие раздражения окончаний самых разнообразных чувствительных нервов. Рвоту может вызвать раздражение рецепторов желудка, корня языка, мягкого неба, глотки, органов брюшной полости, брыжейки, кишок, брюшины, внутреннего уха и т. д. Раздражения могут быть механического или. химического характера.
При обследовании женщин замужнего возраста, жалующихся на рвоту, следует помнить о возможности рвоты беременных. Она является основным клиническим симптомом т. н. раннего «токсикоза беременных». Причины ее далеко не полностью выяснены. Малоубедительно мнение А. А. Лебедева (1957); токсикоз берменных — это невроз беременных. Возможно имеют значение токсические или иммуноал-лергические влияния исходящие из плаценты или плода. Встречается среди 40—90% беременных. В ряде случаев рвота беременных может стать причиной диагностических затруднений:
Больная Б., 18 лет (ист. болезни 1260, 1969). Поступила в экстренном порядке по поводу сильных болей в илеоцекальной области и рвоты. Замужем 1 год. Задержка месячных на 2 недели. При вагинальном ис-селдовании матка и придатки нормальны. Гинеколог отрицает возможность беременности. Произведена аппэндэктомия (катаральный аппендицит). В последующие дни тошнота и систематические рвоты желчной жидкостью. Состояние больной тревожное. На десятый день после операции началось маточное кровотечение — начинающийся аборт. Произведено выскабливание полости макки. Рвоты прекратились. Выздоровление.
Метки: рвота, тошнота