Рубрика 'Рвота, тошнота, икота'
Тошноте часто сопутствует отрыжка — сложный безуслов-норефлекторный акт порционного выбрасывания пищеводного и желудочного содержимого через рот. Может наблюдаться отрыжка воздухом (eructatio) и пищей (regurgitatio). Является результатом чрезмерного скопления содержимого в желудке. Осуществляется путем моментального сокращения мускулатуры желудка, брюшной стенки и диафрагмы при зияющей кардии. Отрыжке способствует прием газированных жидкостей, азрофагия, спазм или стеноз привратника желудка. Отрыгаемые газы имеют неприятный запах (тухлых яиц — при образовании сероводорода от разложения серосодержащих белков, сладковато-приторный
— при кровотечении в полость желудка и т. д.) и вкус (горький
— при забрасывании желчи, кислый — при желудочной гиперсекреции). Отрыгивание пищи для некоторых видов животных явление физиологическое, для человека — патологическое.
Клиническое значение имеет отрыжка желудочным содержимым во время сна больного. Она встречается при спазме и стенозе пищевода или привратника желудка, а кроме того может служить косвенным симптомом наличия язвы или рака желудка, сужения пищевода. При этом, нередко, кислое желудочное содержимое просачивается в дыхательные пути, больной внезапно просыпается, наступает приступ удушья, кашель, одышка, а в дальнейшем иногда и аспнра-ционная химическая пневмония (бронхоальвеолит, синдром Мендельсона). Больные очень боятся повторения такого прн-ступа? стараются после приема пищи не ложиться, во время сна кладут голову на высокую подушку.
Тошнота и рвота являются кардинальными признаками уремии (которую иногда также приходится дифференцировать с «острым животом»).
Метки: рвота
В течение острой хирургической болезни живота определенное клиническое значение имеет икота (повторные икания) — сложный двигательный акт, физиологический смысл и значение которого не объяснены. Возможно икоту следует понимать как «перевернутый кашель», извращенный рудиментный кашлевой рефлекс. Воспроизвести икоту по желанию нельзя. Согласно нашим наблюдениям, среди больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в дооперационном периоде икота наблюдалась лишь в 0,12% случаев.
Икоту нельзя считать ранним признаком острой хирургической болезни живота. Другое дело диффузные перитониты. По А. М. Заблудовскому (1939) икота имела место у 10% больных перитонитом. Еще Гиппократ писал: «При рвоте икога и красные глаза — дурной знак».
В ряде случаев у больных с широкой грудной клеткой, в силу врожденной затрудненности воспроизводить акт рвоты, при переполненном желудке можно наблюдать икоту, которая проходит после опорожнения желудка.
Метки: икота
Икота — это вид гиперкинеза, громкое насильственное вдыхание вследствие клонической судороги диафрагмы и двигательной части дыхательного аппарата. Как и всякий гиперкинез, это явление рефлекторное, может быть функциональным и органическим, однако деление это весьма условно (И. К. Боголеиов, 1962). Причиной патологической формы икоты может быть центрально-нервное, приферическое или рефлекторное раздражение диафрагмального нерва или самой диафрагмы. Диагностика причины икоты определяется сопутствующими симптомами.
Икота центрального происхождения возникает при некоторых заболеваниях головного мозга (энцефалиты, менингиты, кровоизлияния), при поражении ретикулярной формации продолговатого мозга, оперкулярной области, а также шейного отдела спинного мозга или его оболочек (поражение шейных позвонков, опухоли). Судорога диафрагмы наиболее часто наблюдается при энцефалите. Такие приступы икоты называют «эпидемической икотой».
Центр икоты может быть возбужден гематогенным путем, в ходе тяжелых инфекций и интоксикации или при атональных состояниях. Зимой 1920 г. во Франции наблюдалась эпидемия икоты. Считали, что зто диафрагмальная форма гриппа или мио-клоническая форма энцефалита (Martinet, 1925).
Икота периферического происхождения возникает при разнообразных патологических процессах, действующих на ствол диафрагмального нерва или мышцу диафрагмы (аневризма аорты? перикардит, заболевания средостения, пищевода, плевры). При инфаркте миокарда встречается в 1,6% наблюдений (Г. М. Чхаидзе, 1976). Нагноение в окружности диафрагмального нерва ведет обычно к раздражению последнего, что проявляется упорной икотой, которая истощает больного, лишает его сна и затрудняет прием пищи. Упорная икота может указывать и на воспалительные изменения и раздражение самой диафрагмы (перитонит, диафрагматит, диафрагмальный лимфангиит и лимфаденит при воспалительных процессах в брюшной полости, субдизфрагмальный абсцесс, гепатит и т. д.).
Метки: икота
Рефлекторная икота появляется при заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, болезни желудка, желчного пузыря, половых органов, карциноз брюшины, ранения живота, после лапаротомии), при перикардите. Икота'может иметь место при интоксикациях: при уремии в связи с токсическим раздражением слизистой оболочки желудка или центров продолговатого мозга, при сахарном диабете, некоторых инфекционных заболеваниях (холера, брюшной тиф, дизентерия) и т. д. Rost (1921) не мог объяснить, почему икота так часта при перитоните и редка при плеврите.
Икота может быть и односторонней:
Больная К., 38 л. (ист. болезни 4299, 1976). В прошлом здоровая. Третий день жалуется на приступы судорог и болей в левой подреберной области, которые усиливаются при лежании на спине и ослабевают при сидении или лежании на правом боку, субфебрилитет (37,5ЭС), положительный симптом Мюсси-Георгиевского слева. Диагностирован левосторонний простудно-инфекционный диафрагмальный неврит. Назначено симптоматическое лечение. Выздоровление.
В некоторых случаях, когда невозможно установить конкретную причину икоты, можно признать ее истерическую природу. Мы наблюдали 30-летнюю больную, которая в течение 6 месяцев не поддавалась лечению. Характерно, что во время сна икота прекращалась, и больная в течение болезни не похудела.
С хирургической точки зрения, особое значение имеет икота которая возникает у больных после операции на органах брюшной полости и после наркоза. Такая икота изнуряет тяжелых больных, утомляет их, не дает возможности заснуть. Причиной такой икоты обычно является разрдажение внутренней поверхности желудка или формирование поддиафрагмального гнойника. В первом случае следует отмывать желудок через по-стбянный назогастральный зонд, дать выпить 100 мл 0,5% раствора новокаина или 5 капель настойки йода, разведенных в 1/2 чайного стакана воды.
Если таким путем не удается прекратить икоту, следует больному дать под язык таблетку аэрона, прибегнуть к инъекции аминазина (2,5% 1—2 мл), атропина, дроперидола (0,25% 1—2 мл), эфедрина (Zin Sohn и соавт., 1978), реглана (10 мг).
Метки: икота
В ряде случаев приходится прибегнуть к двусторонней новокгиновой блокаде диафрагмальных нервов на уровне шеи — нащупывается лестничный бугорок (Лисфранка) на первом ребре, это есть место прикрепления к первому ребру сухожилия передней лестничной мышцы, на которой лежит диафрагмальный нерв (вводят 25—30 мл 1/2% раствора новокаина).
В случае подозрения на возможность наличия поддиафрагмального абсцесса, особенно если у лихорадящего больного имеется болезненность при надавливании на нижние межреберные промежутки (симптом А. М. Крюкова), а также отечность мягких покровов в этих областях, следует подтвердить диагноз пробной пукиией и при обнаружении гноя немедленно дренировать гнойник. На расположение иглы в поддиафрагмальном пространстве указывают ее движения при дыхании и усиление выделения гноя при вдохе. При расположении иглы в плевральной полости — она неподвижна, при вдохе гноетечение уменьшается.
Swan и Simoson ( 1952), Плоц (1961) описали случаи неукротимой икоты, сопутствующей инфаркту миокарда, эффективно ликвидированные двусторонним френикоэкзерезом. Операция допустима лишь в крайнем случае.
Не потеряло значения указание Ибн Сина: «Рвота — лучшее лечение от икоты...».
Во время сна икота может не прекращаться.
Метки: икота, сухожилия
В некоторых случаях острой хирургической болезни живота при выраженной тошноте наблюдается одновременное усиленное слюнотечение (сиалорея = птиализм), что в некотором отношении как бы противоречит классическому представлению о сухости полости рта у подобных больных.
1. Больная А. (ист. болезни 300, 1963), 21 г., через 15 минут после нарушения трубной беременности жаловалась на сильные боли по всему животу, с преимущественной локализацией в правом подреберье, рвоту, тошноту и усиленное слюнотечение.
2. Больной Т. (ист. болезни 404, 1964), 24 л., через 4 часа после перфорации язвы двенадцатиперстной кишки жаловался на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, усиленное слюнотечение.
Слюнотечение (выделение обильной жидкой слюны) и тошнота являются следствием раздражения парасимпатических нервов.
Тошнота и тахикардия — кардинальные симптомы внутреннего кровотечения.
В ходе любой лапаротомии, производимой под местной анестезией, потягивание за брыжейку кишки, вызывая боль,, одновременно способствует тошноте, а нередко и рвоге.
Из числа больных острой хирургической болезнью живота, истории болезни которых были нами изучены, в доопе-рациониом периоде рвота отмечена у 62%, а на тошноту жаловалось 46% больных. Создалось впечатление будто рвота встречается чаще, чем тошнота. Заинтересовавшись этим вопросом, мы начали более детально опрашивать больных «острым животом». Выяснилось, что все больные, у которых наблюдалась рвота, предварительно ощущали более или менее длительный период тошноты. Рвота на время освобождала их от тошноты. Больные при описании своих жалоб акцентируют внимание на рвоте, не указывая на тошноту. Понятия эти для большинства больных оказались просто идентичными. Таким образом статистика частоты тошноты оказалась ниже действительной.
Метки: рвота, тошнота
Перед рвотой почти всегда возникает период тошноты — субъективного ощущения, нередко сопровождаемого рядом глотательных и дыхательных движений, саливацией^ выделением слез, головокружением, общей слабостью, беспокойством, потоотделением, побледнением (особенно у детей), тахикардией и неприятными ощущениями в области желудка.
Hatcher и Weib (1924) придерживались мнения, что тошнота и рвота—независимые друг от друга явления. У кошек возможно вызвать подобие тошноты внутривенным введением спиртовой настойки наперстянки. Тошнота— это симптом гипертонии блуждающего нерва. Тошнота может быть как центрального (услов-норефлекторного, токсического и т.д.), так и периферического (рефлекторного) происхождения.Тошнота почти всегда возникает перед рвотой, но не всегда она сопровождается или завершается ею-
Мы не можем согласиться с мнением К. Широковой (1962), что при остром перитоните который, как правило, сопровождается мучительной рвотой, почти никогда не наблюдается тошноты. Расспрос больных убедил нас в ошибочности этого мнения.
Клиническая практика показывает, что при перитоните, опорожнение желудка от содержимого (зондаж) снимает мучительное чувство тошноты и рвоту. Значит при перитоните рецепторное поле этих рефлексов расположено в области желудка.
Метки: рвота, тошнота
Ацетонемическая рвота — обычно, заболевание детского, возраста. Выдыхаемый воздух издает при этом запах ацетона. В моче определяются ацетон и другие кетоновые тела. Рвота может продолжаться лишь один день, иногда — до< недели, после чего она внезапно прекращается.
В течение ряда лет под нашим наблюдением находился мальчик, у которого приступы ацетонемической рвоты начались в возрасте 4 лет, повторялись ежегодно, характеризовались рвотой, лихорадкой, приступообразными болями в животе, особенно в илеоцекальной области, умеренным лейкоцитозом. Приступы длились 1—2 дня. При каждом приступе выдыхаемый воздух имел; запах ацетона. Однако каждый раз категорически исключить возможность наличия приступа аппендицита представлялось делом нелегким, несмотря на отсутствие напряженности мышц брюшной стенки и наличие лишь умеренной пальпаторной болезненности в илеоцекальной области.
Фанкони и Вальгрен (1960) считают, что приступы прекращаются с наступлением пубертатного периода. Это не всегда так.
Мы наблюдали больную В., 35 лет (ист. болезни 912, 1969)10дней жалующуюся на приступообразные боли в животе, рвоты, неправильного типа -лихорадку (до 38,5°). Впервые такие приступы начались 3 года назад, с тех пор повторяются каждой весной. В течение этого времени дважды произведена безрезультатная эксплоративная лапаротомия. Полагали, что больная страдает т. н. «периодической болезнью». Язык сухой, на губах пузырчатая сыпь, из рта запах ацетона, пульс 78/мин, артериальное давление 130/80 торр, живот умеренно напряжен, при пальпации диффузно болезнен, симптом Щетки-на-Блюмберга отрицательный. Анализ крови: эр.— 4170000, гб.—76% , лейк. — 11500, э.—1% , п.—4% , с—74% , лимф. — 18% , м.—3% , СОЭ—50 мм/час, сахар—118мг% ; остаточный азот — 22мг% . Анализ мочи: плотность—1,023, диастаза— 64 ед., ацетон—4+. Назначено лечение: длительное назогастраль-ное зондирование, подкожная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, глюкоза с инсулином, питье боржомскои воды, через прямую кишку 1,3 % раствор соды капельно. Быстрое улучшение, выздоровление.
Упорные, часто следующие друг за другом, не приносящие больному облегчения рвоты, в сочетании с сильными болями в эпигастрии, при отсутствии симптома мышечной защиты характерны для острого перитонита, ограниченного пределами сальниковой сумки.
1. Больная Ш., 65 лет (ист. болезни 2446, 1971), страдающая острым некротически-геморрагическим панкреатитом, в течение 8 часов от начала заболевания до операции рвота имела место 20 раз, вначале принятой пищей, затем бесцветным желудочным соком, а затем с примесью золотистого цвета желчи. У таких больных постоянное зондирование желудка не приносит облегчения от мучительного чувства тошноты.
2. Больной К., 50 лет (ист. болезни 756, 1952) жаловался на сильные боли в эпигастральной области, которые начались внезапно, за 1 час до поступления в больницу и рвоты, которые не приносят облегчения. Живот мягкий, эпигастральная область болезнена при глубокой пальпации. Через 3 часа характер жалоб внезапно изменился: сильные боли по всему животу, живот резко напряжен, в дыхании не участвует. Во время экстренной операции об-неружены: диффузный перитонит; пенетрирующая в панкреас язва задней стенки двенадцатиперстной кишки ; перфорация орального края этой язвы в сальниковую сумку; вторичная перфорация содержимого (Зл) полости сальниковой сумки в свободную брюшную полость через разрыв в желудочноободочной связке. Язва ушита (задняя стенка выходной части желудка подшита к «капсуле» панкреаса). Выздоровление. Это редкая казуистика—двухмомен-тная задняя перфорация язвы желудка.
Почти не приносит облегчения рвота и при остром холецистите.
Метки: рвота
Невправимая или ущемленная грыжа живота может диссимулировать впутрибрюшное более тяжелое острое заболевание (ложное ущемление грыжы или синдром Брока). Приводим поучительный пример диагностической ошибки: В одной из районных больниц мы консультировали больного П.,. 56 лет (ист. болезни 42/49,1976), которому 36 часов тому назад была произведена экстренная операция по поводу «ущемленной грыжи белой линии живота». Тяжелое общее состояние и явные признаки ди4)фузного перитонита вынудили нас произвести релапаротомию — обнаружена перфорация язвы малой кривизны желудка (!). Больной выздоровел.
Собственно, при каждом остро начинающемся заболевании, и прежде всего при инфекциях, рвота является частым и совершенно неспецифическим симптомом. Рвота, тошнота, резкое повышение температуры до 40°, сильный озноб — характерны для начала многих инфекционных заболеваний в особенности в детском возрасте. Диагностика затруднительна в тех случаях, когда в начале острой инфекционной-болезни жалуются на боли в животе. Нам известны случаи, когда 4—5-летним детям была ошибочно произведена аппен-дэктомия при кори и сепсисе.
Marfan (1917, 1921) описал периодическую рвоту с ацетоне-мией, которую следует дифференцировать от острого аппендицита. Повышение температуры и локальная боль более характерны для аппендицита. Но дифференцировка иногда очень затруднительна. У детей до годовалого возраста острый аппендицит встречается чрезвычайно редко, потому, что просвет червеобразного отростка в этом возрасте относительно широк, его лимфатический аппарат развит слабо.
У детей первых трех лет жизни острый аппендицит протекает тяжело — в 84% наблюдений имеют место деструктивные формы (Э- А. Степанов и А. Ф- Дронов, 1974). Летальность у детей первых 2 лет жизни составляет 6—8%, поэтому детей этого возраста Daudet ( 1976) рекомендует оперировать без промедления при малейшем подозрении на наличие острого аппендицита. При затрудненной диагностике иногда выручает прямокишечное пальцевое обследование, во время которого при аппендиците высоко справа удается определить болезненный участок.
Метки: рвота, тошнота
Отсутствие рвоты и невозможность зондировать желудок могут иметь место и при ущемлении левосторонней диафраг-мальной грыжи или левостороннем травматическом разрыве диафрагмы с пролабированием в грудную полость желудка:
Больной Э., 42 лет, 22/ХН 1974г. Через б ч. после автомобильной катастрофы сильные боли в животе и грудной клетке слева, одышка, цианоз, перкуторная тупость в левой части грудной клетки, там-же отсутствие дыхательных шумов— слышен лишь шо,рох типа крепитации. Живот умеренно вздут и болезнен, перистальтика не прослушивается, передаются дыхательные шумы. Пульс 130 уд. в мин, артериальное давление 105/85 торр, дыхание 32 раза в мин. Зонд не проходит из пищевода в желудок. Экстренная лапаротомия: низведение выпавших в грудную полость желудка и селезенки, удаление поврежденной селезенки, ушивание длиной 15 см разрыва диафрагмы.
Что касается грыж пищеводного отверстия диафрагмы — они ущемляются чрезвычайно редко, в 1 % наблюдений (Roux и соавт., 1969).
Хотя при ущемленной грыже живота рвоте обычно предшествуют боли, но бывают случаи, когда рвота — самый первый симптом ущемления. Обыкновенно мы имеем здесь дело с пожилыми людьми, чаще женщинами, которые вследствие невежества, ложного стыда или притупления чувствительности умалчивают о других недомоганиях, а жалуются врачу исключительно на рвоту. Отсюда практическое правило: у всех больных, подозреваемых на наличие острой хирургической болезни живота, обследовать участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки («грыжевые точки», по выражению Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелик, 1965). Особой коварностью отличаются малые косые паховые грыжи с пристеночным ущемлением петли тонкой кишки (грыжа Рихтера) или дивертикула Меккеля (грыжа Литре), а также интерпариетальная форма грыжи линии Спигеля.
Определенные затруднения могут возникнуть при распознавании ущемления невправимой грыжи. При неущем-ленной но невправимой грыже рука положенная на грыже--вое выпячивание ясно ощущает кашлезюй толчок. При ущемлении грыжи кашлевой толчок не передается. Ущемление паховой грыжи в детском возрасте хможет симулировать киста нукиевой связки (у девочек), паховый ламфаде-нит, перекрут или ущемление яичка (или морганиевой ги-датиды) у мальчиков. В диагностически трудных случаях лучше произвести операцию.
Метки: рвота