Рубрика 'Ожоги и заболевания кисти и пальцев'
При контакте с кожей фосфор образует фосфорную кислоту, которая повреждает кожу, как и подлежащие ткани. Для такого рода ожогов характерно, что, пока частицы фосфора находятся в контакте с воздухом, они продолжают оказывать свое повреждающее действие.
Классификация химических ожогов такая же, как и термических. Эволюция зависит от характера химического агента.
Лечение химических ожогов. Общий принцип лечения химических агентов — как можно скорее удалить химический агент с кожи. Этого можно достичь обмыванием обильным количеством воды.
При ожогах щелочами затем необходимо промыть пораженные участки 1 % - ы м раствором уксусной кислоты.
При ожогах кислотами обмывают такие участки раствором двууглекислой соды. В дальнейшем лечение продолжают методами, описанными при лечении термических ожогов.
При ожогах фосфором применяют 1 % - ы й раствор сернокислой медной соли, которая превращает фосфор в медный фосфид (соединение черного цвета, легко выделяющееся из тканей). Однократного применения медного сульфата достаточно, так как при вторичном применении он оказывает токсическое действие. Мазевых повязок не следует накладывать, ввиду того, что фосфор растворяется в жирах и может проникать вглубь тканей. При наличии более глубоких поражений следует прибегать к оперативному лечению. Для этого используют один из методов кожной пластики.
Эти виды ожогов чаще всего вызываются серной, соляной и азотной кислотами. Они дегидратируют клетки и свертывают белки, образуя кислотные протеинаты. При ожогах кислотами ткани приобретают разную окраску: при ожоге серной кислотой — зеленовато-черный цвет, при ожоге азотной кислотой — желтый цвет, соляной кислотой — желто-коричневый и т. д.
Эти ожоги чаще всего обусловлены действием щелочи натрия, щелочи калия и извести — окиси кальция. Изменения тканей наступают вследствие трех действий: омыления жиров, извлечения большого количества воды из клеток, растворения и соединения белков ткани с химическим агентом и образования щелочных протеинатов. Таким образом щелочи могут проникать вглубь и, в отличие от ожогов кислотами, вызывать очень сильные боли.
Химические ожоги кистей и пальцев чаще всего профессиональные и наступают при работе в лабораториях и на заводах. Они вызываются чаще всего действием щелочей, кислот, фосфорных соединений и магнием и др. Повреждения кожи и подлежащих тканей являются результатом вредного действия химического агента и подобны термическим поражениям. В действительности же повреждающий эффект химического агента иногда обусловлен развитием тепла. От разъедающего-действия химических агентов кожу предохраняют кератиновый роговой слой и поверхностные жиры. Если эти барьеры преодолеются, наступают глубокие ожоги, зависящие от коррозионного действия вещества, концентрации раствора и длительности воздействия.
Лучевые ожоги преимущественно профессиональные. Чаще всего они наблюдаются у людей, работающих с рентгеновской аппаратурой, как, например, — ортопеды-травматологи, рентгенологи, фтизиатры, инженеры, и у больных, подвергающихся лечению по поводу, чаще всего, злокачественных новообразований. По своей сути ожоги, вызванные рентгеновыми лучами, близки к электрическим ожогам, так как при обоих видах ожогов сначала трудно определить глубину поражения. При ожогах рентгеновыми лучами, однако, процесс развивается очень медленно и начинается обычно после короткого или более длинного периода - о т 3-4 недель до 10-15 лет.
Классификация и эволюция. Предложено много классификаций ожогов, вызываемых рентгеновыми лучами, которые сходны с классификациями термических ожогов. Так, например, Дюфурмантель, Поляков и др. предлагают трехстепенную классификацию, а Вишневский и Шрей-бер - четырехстепенную, которой придерживаемся и мы. По этой классификации ожог I степени, когда кожа покрасневшая и отечная. При лучевых ожогах II степени поражение кожи по всю ее толщу не наступает, а появляются покраснение, отек и пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Кожные придатки (фолликулы, сальные и потовые железы) сохранены. Эпителизация ран возможна как с периферии, так и с центра. Изменения I и II степени объединяются обычно под названием радиодерматиты.
При лучевых ожогах III степени повреждается вся толща кожи, которая сначала краснеет и припухает, покрывается пузырями, полными мутной жидкостью. Позднее некротическая кожа очень медленно демаркируется.
При ожогах IV степени поражены и расположенные в глубине ткани. Последние две степени объединяют под названием р а д и о н е к р о з ы . Развитие лучевых ожогов кистей и пальцев проходит через четыре фазы (P. Lagrot). В п е р в у ю ф а з у больные жалуются на зуд и боли в области мякоти и тыльной стороны последних двух фаланг пальцев. Кожа там краснеет, начинает шелушиться и появляются мелкие телан-гиэктазии. На ногтях появляются стрии и наступает деформация. Когда кожа в этих участках начинает рубцеваться, обычно она сухая и де-пигментирована. Этот период, как правило, длится год. Если облучения продолжаются, процесс переходит во в т о р у ю фазу, которая бывает двоякой: склеротически-атрофический и гиперкератотической в виде бородавок. Этот период может длиться годами. Если процесс продолжается, наступает т р е т ь я ф а з а , при которой склеротически-атрофическая форма переходит в атонические язвы, склонные к рубцванию и частым рецидивам. А при гиперкератотической форме появляются обширные веррукозные разрастания, образуются большие трещины, склонные к кровоточивости. В этой фазе больные предрасполо жены к панарициям, ногти их деформируются и становятся ломкими, начинают также деформироваться и пальцы. Ч е т в е р т а я фаза эволюции процесса характеризуется злокачественным перерождением, причем чаще всего развиваются спиноцеллюлярные карциномы.
Лечение. Лечение лучевых ожогов консервативное и оперативное. При к о н с е р в а т и в н о м лечении применяют самые разнообразные анестетические, витаминозные и антибиотические мази. Результаты, однако, неудовлетворительные. Iselin описывает хорошие результаты лечения первых двух фаз заболевания методами тканевой терапии — пересадкой плаценты. Единственное правильное лечение — хирурги-ч е с к о е , при котором в зависимости от фазы процесса можно использовать разные методы свободной и несвободной кожной пластики. Большое значение имеет и профилактика. При малейших данных на рентгеновские ожоги кистей и пальцев лучше всего прекратить работу с рентгеновской аппаратурой.
Электрические ожоги кистей и пальцев встречаются реже термических и вызываются преимущественно профессиональными травмами. Степень повреждения зависит в основном от следующих факторов: ампе-ража, вольтажа проводника и сопротивления тканей. Обычно они наступают при прикосновении к проводам, по которым протекает ток высокого напряжения. Считают, что ожог вызывается вольтажем—не-посредственно или вследствие воспламенения одежды, тогда как ампе-раж причиняет смерть. Значение имеет также сопротивление тканей, которое распределяется по степеням от более сильного к более слабому сопротивлению их: кости, жировая ткань, мышцы, кровь и нервы. Чем сильнее сопротивление кожи, тем сильнее местные поражения и, наоборот, чем меньше сопротивление кожи, тем обширнее поражения внутренних органов. Кровеносные сосуды и мышцы являются очень хорошими проводниками, чем и объясняются большие поражения сосудов и мышц. Соприкосновение провода с ладонной поверхностью кисти опаснее, чем с тыльной поверхностью, так как в первом случае наступает сгибание пальцев с последующим захватом провода, тогда как во втором случае внезапно наступает разгибание пальцев и провод обычно отбрасывается в сторону.
Классификация и эволюция. Местные изменения в области кистей и пальцев обусловливаются в основном деструкциями, вызываемыми высокой температурой, полученной в результате контакта с проводом, по которому течет ток высокого напряжения, а также и образованием тромбов в кровеносных сосудах. К этим изменениям применима классификация термических повреждений с той оговоркой, что в большинстве случаев наступают тяжелые ожоги I I I и IV степени, иногда доводящие до обугливания конечности. Эволюция электрических ожогов довольно длительная. При начальном осмотре нередко еще нельзя получить полного представления об обширности и глубине изменений, что становится очевидным лишь через 24—36 часов после ожога. Это вызвано дополнительными тромбозами около места ожога и в подлежащих тканях. Образующаяся корочка зачастую сухая или же эдема-тозная, беловатого цвета и напоминает гангрену тканей. Кожа около нее отечна и покрыта пузырями, полными мутной жидкостью. В большинстве случаев глубокие поражения гораздо более тяжелые, чем поверхностные, и существует опасность кровоизлияний, вызываемых разрывом пораженных сосудов.
Лечение. Местные поражения обрабатывают по принципам, описанным при лечении термических ожогов. Нередко, однако, после первичной обработки и наложения повязки необходимо иммобилизовать кисть на гипсовой шине, чтобы придать ей функциональное положение. При более глубоких ожогах нужно быть готовыми провести гемостаз наложением жгута Эсмарха и соответствующими инструментами. Одним из спорных вопро.сов лечения местных поражений является срок проведения некрэктомий. Большинство авторов считает, что их следует производить после демаркации некротических тканей. До этого срока назначают ванны в антисептических растворах и повязки с антибиотическими мазями. В зависимости от степени поражения оперативное лечение проводится по одному из методов свободной и несвободной кожной пластики.
Метки: оперативное лечение, повреждения
П л а н и р о в а н и е п л а с т и -ч е с к и х в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й . Порядок различных пластических восстановительных операций на различных тканях кисти должен быть следующим: 1) удаление кожного дефекта; 2) операции на костях; 3) операции на суставах; 4) операции на сухожилиях и мышцах. Указанные оперативные вмешательства обычно выполняются в несколько этапов, но в подходящих случаях их можно провести и одновременно. Нервы, сосуды, а очень часто и мышцы, при ожогах обычно только укорачиваются, причем укорочение относительно и его можно преодолеть проведением подходящей, упорной реабилитации.
Основные принципы выполнения п л а с т и ч е с к и х вос-с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й . При проведении пластических восстановительных операций необходимо соблюдать следующие принципы:
1. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически измененных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъязвлению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию трещин кожу и т. д.). Очень неправильно оставлять в глубине или по поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накладывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей продолжают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута или трансплантата вызывают образование новых контрактур.
2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сформулированные Беннелем правила: а) не делать разрезов, перпендикулярных нормальным линиям сгибания кисти; б) линии разрезов должны быть не прямыми, а ломанными; в) когда измененные ткани охватывают всю ладонную или тыльную поверхность кисти и пальцев, рубцы следует иссекать за так называемыми „нейтральными" линиями (граница между тыльной и ладонной поверхностями кисти) во избежание контрактур вследствие рубцов около лоскута или свободного кожного трансплантата. При старых контрактурах даже после очень радикального иссечения патологически измененных тканей не всегда можно добиться полной коррекции. Применять ненужное насилие в таких случаях опасно, так как это может привести к разрыву мышц, суставных связок, суставных капсул, нервов и сосудов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабилитацию с целью закрепить и развить достигнутый успех, а затем при дополнительной операции исправляем, если это возможно, остальные контрактуры. Для покрытия полученных кожных дефектов можно использовать все методы свободной и несвободной пластики.
О п е р а т и в н о е лечение сгибательных контрактур. При сгибательных контрактурах самые хорошие результаты дает применение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой. Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии показаний к применению перечисленных выше методов применяется свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несомненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические результаты.
При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани, используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно: итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возможность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подлежащих тканях.
Оперативное лечение р а з г и б а т е л ь н ы х к о н т р а к т у р При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкожная ткань.
Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефекта свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты получают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недостатков других методов несвободной кожной пластики (мацерация кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности, рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др.) и которые создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях (удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пересадка мышц и др.).
Оперативное лечение комбинированных контрактур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний той или иной пластической восстановительной операции.
П о к а з а н и я к а м п у т а ц и и пальцев. Ампутировать пальцы при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщательной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяжелое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях использовать их ткани для пластических операций в других областях поврежденной ожогом кисти.
Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и больного. Это помогает успешному проведению всех этапов консервативного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наилучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты, а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных кистей.
Метки: повреждения, сухожилия
С г и б а т е л ь н ы е контрактуры. В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят на: 1) кожные ; 2) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки; 3) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки; 4) контрактуры с повреждением всех глубоколежащих тканей (Матев). По обширности поражений их можно, по нашему мнению, локализовать в следующих областях: 1) на ладони; 2) на ладони и кисти; 3) на ладони и пальцах; 4) на ладони, кисти и пальцах; 5) на ладонной поверхности пальцев.
Р а з г и б а т е л ь н ы е контрактуры. В зависимости от глубины процесса их делят на: 1) кожные; 2) кожно-подкожные; 3) контрактуры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности процессов эти контрактуры могут локализоваться: 1) в области пясти на тыльной стороне кисти; 2) на тыльной стороне запястья; 3) на тыльной поверхности пальцев; 4) на тыльной поверхности запястья и пальцев; 5) только на тыльной поверхности пальцев.
При к о м б и н и р о в а н н ы х к о н т р а к т у р а х обычно наблюдается сочетание описанных процессов. При всех видах контрактур в них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей. Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов имеют большое значение, ввиду того что:
1. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых, приводящих к полному выпадению функции кисти.
2. Позволяют планировать правильно оперативное лечение и давать точные показания для наиболее подходящей пластической восстановительной операции на данном этапе лечения контрактуры.
Метки: оперативное лечение, повреждения
При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертрофические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разнообразные деформации, обусловливающие в основном три вида контрактур: 1) сгибательные контрактуры; 2) разгибательные контрактуры; 3) комбинированные контрактуры. В зависимости от того, какая часть кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая, могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше отягощают наступившие при ожогах дефгкгы.
Клиническая характеристика. Факторы, определяющие тяж е с т ь к о н т р а к т у р . Тяжесть контрактур кисти определяется следующими более существенными факторами: 1) видом агента, вызвавшего термическую травму; 2) глубиной и обширностью ожога; 3) способом лечения свежих ожогов; 4) какая поверхность кисти повреждена; 5) временем, прошедшем после ожога; 6) возрастом больного. Значение всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к клинической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы, сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить подвывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей, особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отставание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо сильнее выражены, чем у взрослых, так как дети находятся в периоде роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличивается на 800 сма).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится от 6 мес. до 3 лет), то есть чтобы они „созрели" (Iselin, Чер-венаков), а необходимо оперировать н е позже 1 — 2 мес. п о с л е ожога. Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверхности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки), процессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые деформации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка развита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского возраста.
Метки: вывих, повреждения, сухожилия
При выполнении операции лучше всего выскоблить грануляции, так как в таком случае приживление трансплантата будет лучше, фиброзная реакция слабее выражена и сморщивание трансплантата не наступает. Когда непосредственно под грану-, ляциями находятся обнаженные сухожилия, выскабливание должно быть очень осторожным и осуществляться таким образом, чтобы под ними сохранить тонкий фиброзный слой. Этот слой послужит покровом сухожилий и предохранит от сращения с трансплантатом. При закрытии раневых поверхностей нельзя использовать небольшие кожные лоскуты типа Ревердена, Дейвис-Яновича, Чайнски, „почтовые марки" или тонкие эпитело-дермальные трансплантаты по Тиршу, так как они приводят к плохим функциональным и косметическим результатам. При оперативном лечении кисти гомопластику не применяют, так как при гистолизе трансплантата наступает сильная фиброзная реакция, ухудшающая функциональные результаты (Петров и Ранев). Мы использовали при операции большие аутотрансплантаты, предварительно производя экс-цизию краев раны и затем пришивая трансплантаты к н и м и между ними. Питание трансплантатов в таких случаях более хорошее, развитие фиброзной ткани слабее выражено, а функциональный и косметический результаты гораздо лучше. При глубоких поражениях с охватом сухожилий, суставов и костей необходимо иссечь пораженные сухожилия, а суставы фиксировать в физиологическом положении — при флексии 30° при помощи спиц Киршнера, проводя при этом резекцию суставного хряща (I. A. Monkrief) или без таковой, с целью создать анкилоз в благоприятном положении, чтобы сохранить отчасти функцию кисти. Для закрытия ран в таких случаях используют свободную кожную пластику.
При ожогах пальцев IV степени иногда необходимо произвести ампутацию. Последняя должна быть экономной, лучше всего гильотинного типа, с последующей свободной или несвободной пластикой для закрытия дефекта. Если имеется сохранившаяся кожа, то ее можно использовать для закрытия дефекта. Когда повреждена вся тыльная сторона кисти, используют отдельный трансплантат для пясти и по одному для каждого пальца, сшивая их друг с другом по линии пяст-но-фаланговых суставов. Если кожа между пальцами сохранена, иссекают здоровую кожу в форме треугольника, так как на этом месте развивается характерная синдактилия. Трансплантаты должны быть толщиной от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного и быть физиологически натянутыми. Для определения их размеров необходимо взять размер раны на кисти, сжатой в кулак. По нашему мнению, ожоги III-А степени на тыльной стороне кисти, более глубокие и имеющие меньше сохранившихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо оперировать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и келоидов, приводящих к контрактурам.
Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой области спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще. Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Существуют две тактики оперативного лечения: а) ранняя операция с применением свободного кожного трансплантата на гранулированную поверхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают свободным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) считают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше. Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее успешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступающие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после операции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склерозирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику. Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо начать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение.
Метки: раны, сухожилия