Рубрика 'Боль и связанные с ней симптомы'
Разрывы трубы и трубный аборт имеют место одинако-го часто. В сомнительных случаях диагноз подтверждается,, если при пункции заднего влагалищного свода получается темная кровь. Алую кровь можно получить при случайном попадании иглы в просвет какюго-либо сосуда. Кровь из-брюшной полости на единицу объема содержит на 20—30% больше гемоглобина и эритроцитов, чем кровь из локтевой вены (С. И. Уточников, 1973). Недавно мы успешно оперировали больную, которой опытный гинеколог повредил петли раздутой (парезированной) тонкой кишки при такой пункции.
При перкуссии по передней верхней ости подвздошной кости на стороне внематочной беременности возможно выявить более тупой звук.
Частота внематочной беременности по отношению к общему числу гинекологических больных составляет 1,2— 3%, по отношению к родам 0,72—0,79%; повторная внематочная беременность встречается в 4—6% случаев (Л. С. Персианинов, 1964).
Идентичная с внематочной беременностью клиническая картина наблюдается при апоплексии яичника, которая одинакого часто наблюдается среди рожавших и не рожавших женщин, встречается у 0,3% всех гинекологических больных (М. Цирульник, 1964). Соотношение частоты апоплексии яичника к внематочной беременности 1:10.
Апоплексия яичника — избыточное кровотечение в: брюшную полость в момент овуляции, т. е. во вторую половину менструального цикла, возникает внезапно, иногда может быть связана с травмой и физическим перенапряжением. Боли иррадиируют в ногу, анус, отмечаются частые позывы на мочеиспускание. А. П. Подоненка-Бодданова (1977), при подозрении на наличие апоплексии яичника предлагает больной придать положение Тренделенбурга. По наблюдениям автора кроеь перемещается в поддиафрагмальное пространство, искусственно воспроизводится френикус симптом.
При внематочной (эктопической) беременности отмечается задержка месячных, цианоз слизистой влагалища; при влагалищном исследовании пастозность и выбухание заднего свода, резкая болезненность в области задного свода («крик Дугласа») и при попытке приподнимания и подведения шейки или тела матки к области лонного сочленения (симптом Banki, 1925). Однако этот симптом определяется и при воспалительных заболеваниях матки и ее придатков. При внематочной беременности матка представляется мягковатой, слегка увеличенной (до размера не более 8 недельной беременности). Из шеечного канала могут иметь место коричневатые выделения. Характерной тестоватости (размягчения), свойственной нормальной беременности, матка не имеет. Также нет типичного для внутроматочной беременности симптома Горвица-Хегара—размягчение матки в области нижнего сегмента. При нормальной беременности матка обладает свойством сокращения и уплотнения при влагалищном исследовании, чего не отмечается при развитии беременности в фаллопиевой трубе {И- И. Яковлев, 1971). При внематочной беременности определяется симптом «плавающей» матки, наличие около матки болезненного, тестоватой консистенции образования, с отчетливой пульсацией в сосудах и боль при движении шейки матки в бок, отсутствующие при остром аппендиците.
При распознавании внематочной беременности немаловажное значение имеет осмотр молочных желез: их нагруба-ние, пигментация соска и околососковых кружков, увеличение на них ареолярных монгомеровых желез, при надавливании на грудь выделение капель молозива из соска, появление веснушек (маточная хлоазма) и пигментация имеющихся кожных рубцов (результат гиперэстрогенизма).
Нарушение внематочной беременности, развивающееся по типу разрыва трубы, характеризуется острым течением,. внезапной болью внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и позывами на дефекацию, склонностью к коллаптоидным состояниям. Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша характеризуется затяжным течением с рецидивирующими приступами коликообразных болей (усиленная перистальтика труб).
Техника вагинальных исследований описывается в руководствах по женским болезням. Хирург перед операцией должен лично проводить это исследование. Предварительно должно опорожнить мочевой пузырь, лучше мягким катетером. Для уменьшения болезненности, исследующий палец смазывают маслом или мылом, с той же целью мы предпочитаем влагалищное исследование проводить одним пальцем. Следует ориентироваться в состоянии наружных половых частей, промежности, влагалища и его сводов (выбухание, болезненность) шейки матки (размеры, консистенция, болезненность) и ее зева (закрыт, зияет), тела матки (консистенция, размер, форма, положение? подвижность), придатков матки, околоматочного пространства, внутренней поверхности костного таза, болезненности тазовой брюшины. Большое диагностическое значение имеет выявление болезненности отдельных частей и сравнение ее интенсивности с пальпаторной болезненностью других отделов брюшной полости. Значительная болезненность при введении пальцев во влагалище (не доводя их до влагалищной части шейки матки) наблюдается при внематочной беременности (Я. М. Ландау, 1930), а также при гонорее (А. Д. Аловский, 1930). Болезненность матки наблюдается при ее воспалительных заболеваниях и инфаркте (например тромбоз сосудов матки после септического аборта, инфаркте миоматозных узлов). При ограниченном перитоните на почве аппендицита больные испытывают сильную боль при давлении на дно дугласовой ямки, а при воспалительном процессе, исходящем из полового аппарата, боли интенсивнее при смещении матки кверху (симптом И. А. Промптова, 1924, более выражен при исследовании через прямую кишку). Конечно эти заболевания могут и сочетаться: Е. Г. Дехтяр (1965) при операции по поводу пиосальпинкса, в 9% наблюдении обнаружил одновременное наличие гнойного аппендицита.
Боль при маятникообразгюм боковом смещении шейки матки также характерна для воспалительных заболевании внутренних женских половых органов и известна как симптом Познера (Posner). Воспалительные заболевания матки и ее придатков часто обостряются во время менструации. Поэтому совпадение заболевания с менструацией говорит о гинекологической ее природе (правило Barth).
Метки: исследование
Воспалительное раздражение пузырно-прямокишечного или пузырно-маточного углубления может стать причиной дизурических явлений (частое и болезненное мочеиспускание). Нам пришлось несколько раз консультировать больных острым аппендицитом и перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, у которых опытные врачи в начале заболевания ошибочно диагностировали острый цистит. Все эти больные были мужчины. Дизурические явления могут наблюдаться и у женщин при внематочной беременности, если кровь скапливается спереди от матки, т. е. в пузырно-маточиом углублении.
В сомнительных случаях диагностике помогает наблюдение, что при цистите и цистальгии опорожнение пузыря облегчает состояние больного, а при перитоните нет. Молено прибегнуть к введению в пузырь раствора новокаина, лучше лидокаина (2% 50 мл). При цистите наступает облегчение, при перитоните нет.
При абсцессе дугласовой ямки в ряде случаев ректаль ное исследование может дать более ценные данные, чем вагинальное, т. к. оно обеспечивает . возможность лучшего ощупывания позадиматочного пространства. Возможность через прямую кишку ощупать тело матки исключает наличие абсцесса дугласовой ямки.
Метки: исследование
При пальцевом обследовании прямой кишки легко обнаруживаются сужения и опухоли ее дистальных отделов (на протяжении 10 см от анального отверстия), нередко являющиеся причиной острой кишечной непроходимости. Легко прощупывается инвагинированная в прямую кишку петля сигмовидной кишки- Если на верхушке такого инвагината имеется опухоль (рак, полип), ее можно принят за опухоль прямой кишки, хотя она в действительности исходит из сигмовидной кишки (больной Л., 45 лет, ист. болезни 574/74, 1979). Следует стараться как можно глубже ввести палец, чтобы нащупать низшую точку перитонеального мешка—пузырно-прямокишечное углубление у мужчин или прямокишечно-маточное (Дугласа—Douglas) углубление у женщин. Сюда, в самый низкий отдел брюшинного мешка, стекает внутрибрюшинный экссудат и кровь, обусловливая болезненность (симптом Кулен-кампфа при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), пастозность (отек), нависание и выпячивание передней стенки (плотный инфильтрат, флуктуация), определяемые ректальным исследованием. Полость ампулы прямой кишки, обычно цилиндрическая, при этом сплющивается в передне-заднем направлении, становится узкой, щелевидной (и проникнуть в вышележащий отдел прямой кишки возможно лишь по заднему каналу полости). Здесь же может локализоваться внутрибрюшинная метастатическая опухоль при раке желудка, яичника, толстого кишечника (метастаз Шнитцлера). Тогда исследующий палец ощущает в этой области наличие плотного выступа, т. н. «ректальную полочку Blu-mer'a» (1909). После исследования прямой кишки следы черного кала на перчатке указывают на наличие гастродуоденаль-ного кровотечения, следы алой крови—на кровотечение из прямой кишки.
Кровь на пальце после исследования прямой кишки (симптом кровяного кольца), кровь и слизь на пеленках (симптом Крювелье), кровянистость промывных вод после легкого разминания прощупываемой в брюшной полости опу-холи-инвагината (симптом В. В. Бабука ) характерны для кишечной инвагинации.
Если при ректальном исследовании больной испытывает боль в правой подвздошной области, это может быть признаком аппендицита (симптом Вахенгейма-Редера).
Метки: исследование
Часто, в начальной стадии перитонита, наблюдается бо лезненность и гипертония мышцы сжимающей задний проход, которая в более поздней стадии заболевания переходит в расслабление или паралич, что указывает на тяжелое состояние больного, ослабляются анальный и бульбокавернозный рефлексы. Снижение тонуса сфинктера прямой кишки В. Р. Брайцев (1946) объяснял токсическим поражением тазового нерва.
При обследовании прямой кишки у мужчин прежде всего следует обратить внимание на состояние предстательной железы, увеличение которой, обусловливая задержку мочеиспускания, может симулировать «острый живот» или осложнить течение послеоперационного периода, состояние семенных пузырьков. У женщин прощупывается ректовагинальная перегородка, матка, нередко измененные придатки, выясняются их размеры, консистенция, подвижность, болезненность.
14-летней девочке, жалующейся на сильные схваткообразные боли в нижней части живота, подозревая острую кишечную непроходимость, малоопытный хирург произвел лапаротомию. Обнаружены гематометра и гематокольпос. Рана брюшной стенки зашита, кровяная «опухоль» опорожнена путем рассечения атрезированной девственной плевы. Не подлежит сомнению, что предварительное ректальное исследование и обнаружение сартисонообразного образования в малом тазу предотвратило бы напрасную лапаротомию.
Если при ректальном или вагинальном исследований давление на область запирательного отверстия вызывает боль — это может быть признаком ретроцекального аппендицита (симптом Кобрака).
Особое значение имеет содержимое прямой кишки. Неоднократно наблюдались случаи копростаза, вызванного завалом прямой кишки шелухой кукурузы или винограда, которые пришлось очищать пальцем и кюреткой. Для кишечной непроходимости характерна пустота баллонообразно вздутой (парезированной, атоничной) ампулы прямой кишки — симптом, описанный И. И. Грековым (1927) и получивший название «признака обуховской больницы». Г. Мон-дору этот признак представляется несколько иначе, автор цитирует Кодмана: «Вас поражает удивительный контраст между этой пустой прямой кищкой, тесно облегающей ваш палец, и ощущением давления, значительного внутрибрюшного напряжения, выше нее».
Метки: исследование
Всякое внутреннее исследование проводят, надев на руку резиновую перчатку, которую для лучшего скольжения смазывают маслом или мылом. Исследование начинается с осмотра области заднего прохода. Обращают внимание на состояние кожи и слизистой оболочки, их цвет, целостность, кровенаполнение. При исследовании прямой кишки, чтобы не вызвать внезапного сокращения сфинктера, прикладывают палец к заднему проходу сперва плашмя и затем, очень медленно, нежно-буравящим движением погружают его в прямую кишку.
Исследование должно быть деликатным и безболезненным. Определяют состояние последней полоски кожи — «белой линии Хильтона», место перехода кожи на слизистую — аноректалыюй линии, состояние нижнего отдела слизистой оболочки — гребешковой линии, заднепроходного канала и геморроидальной зоны, полулунных морганиевых заслонок морганиевых пазух (синусов), заднепроходных вертикаль ных столбов (колонн). Определяют наличие рубцов, полипов, папилл (их гипертрофию), объем и тонус сфинктера, в некоторых случаях состояние поперечной (складки прямой кишки Кольрауша.
Метки: исследование
Пальпация, с целью выявления болезненности брюшины, может быть осуществлена не только через наружные брюшные покровы, но и путем т. н. внутреннего пальпаторного исследования через прямую кишку и влагалище. Все больные с острой хирургической болезнью живота должны быть подвергнуты такому исследованию. Н. И. Пирогов (1849) указывал, что необходимо «Тщательное исследование прямой кишки пальцем... ни при одном роде илеус это исследование не должно быть пренебрегаемо».
Таких больных обычно исследуют в положении лежа на спине. Лишь в таком положении возможно проводить необходимое комбинированное двуручное исследование, во время которого вторая рука также участвует в исследовании, производя наружное давление на нижнюю часть живота. Правда, при острой хирургической болезни живота возможности двуручного исследования обычно несколько ограничены из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки.
Предварительно опорожняют мочевой пузырь.
Метки: исследование
Нами подмечено:
1. Если больного попросить надуть живот и затем быстро его расслабить, то в случае острого аппендицита больной ощущает резкое усиление болей в правой части живота, чего не наблюдается при почечной колике.
2. Изменение характера болей при изменении положения тела из сидячего в стоячее: при воспалении'матки и придатков, в отличие от аппендицита, в лежачем положении боли заметно ослабевают.
Ортостатическая боль в нижней части живота может быть указанием на разрыв широкой связки матки .(послеродовой) — синдром Master—Allen.
Не следует забывать о способе непосредственной пальпации брюшины через паховые каналы (А. П. Крымов, 1940) и пупок (Д. Н. Думбадзе, 1935), при наличии наружной грыжи — через грыжевые ворота. Здесь брюшина лежит близко под кожей и особо чувствительна.
При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наличие симптома Щеткина-Блюмберга не всегда удавалось определить из-за чрезмерной ригидности брюшной стенки. Это явилось причиной того, что у этой группы больных данный симптом не во всех случаях оказался положительным.
С целью провокации боли при остром аппендиците, В. В. .Завьялов (1975) предложил приподымать между двумя пальцами складку кожи живота и внезапно ее отпускать.
С той же целью предложен симптом скольжения В. М. .Воскресенского (1940): при аппендиците резкая боль в правой подвздошной области, если быстро провести ладонью по передней стенке живота (поверх рубашки) от реберного .края вниз.
Нередко, при острых болях в животе, обусловленных тем или иным видом интоксикации организма (например отравление свинцом), при надавливании на живот боль вместо того чтобы усилиться, уменьшается. Симптом считался па-тогомопичным для свинцовой колики. Данный симптом, с некоторой долей вероятности, дает возможность исключить наличие острой хирургической болезни живота.
К категории описанных симптомов возможно отнести и симптом И. П. Жендринского (1946) для отличия острого аппендицита от острого сальпинго-оофорита: в лежачем положении больной нажимают на точку Кюммеля и, не отнимая пальца, просят больную встать. При остром аппендиците боль усиливается, при остром сальпинго-оофорите боль ослабевает.