Рубрика 'Боль и связанные с ней симптомы'
Течение геморагического васкулита не всегда столь благоприятно, «Абдоминальная пурпура» характеризуется бурным, молниеносным, злокачественным течением с летальным исходом:
3. Больной Д., 30 лет (ист. болезни 808, 1976). Тракторист. 10 лет болеет фиброкавернозным туберкулезом легких. Пять лет тому назад лечился в институте гематологии по поводу кожной формы болезни Шенлейн-Геноха. Вечером, при поступлении сильные схваткообразные боли в животе, видимая на глаз перистальтика кишечника. Дежурный врач произвел инъекцию атропина— боли стихли. Утром состояние тяжелое: слабость, тупая боль в животе, бледность, субиктеричность склер. Пульс 150/мин, артериальное давление 90/60 торр, дыхание 35/мин, температура тела 39°С. Живот вздут, болезнен, умеренно напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, в низкорасположенных частях живота притупление, прослушиваются слабые перистальтические шумы.Выпитая вода возвращается через—назогастральпый зонд розовой, также клизменные воды. Моча темная. На местах щипка кожи через 5—Ю мин кровоизлияние (синее пятно). Анализ крови; эр.'—4200000, гб.— 68%, лейк.—18200, СОЭ—32 мм/час, свертываемость—7 мин. Назначено лечение— гемотрансфузия, гидрокортизон (250 мг), кальций, витамины, димедрол. Через 24 часа больной умер при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии— в брюшной полости серозно-геморрагический выпот (1,5 л). На кишечнике и брыжейке множественные кровоизлияния.
Появление синдрома «острого живота» при заболеваниях органов грудной клетки обусловлено общностью иннервации стенки и органов грудной полости, передней брюшной стенки, париетальной брюшины и органов брюшной полосги.
Синдром Brennerman (1927) — абдоминальный, симптомо-комплекс при остром воспалении верхних дыхательных путей^ объясняется брюшным лимфаденитом, или воспалением «брюшной миндалины» — аппендикса, при тонзиллите.
Неоднократно у больных туберкулезной мезолимфаде-нопатией мы наблюдали явления «острого живота», обусловленного перилимфонодулитом, перфорацией и просачиванием в свободную брюшную полость содержимюго казеоз-но распавших и гнойно расплавленных лимфоузлов, кишечной спаечной непроходимостью.
При абдоминальной форме болезни Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) мелкие петехии появляются в результате хронической интоксикации гистаминоподобными веществами, гиперергической сосудистой реакции организма на различные инфекционно-токсические факторы (напр. туберкулез) и воспалительного повреждения стенок капилляров. Гистамин, как известно, вызывает сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, в результате чего появляются коликообразные боли. Геморрагические точечные высыпания нередко появляются на слизистой и серозных юбо-лечках слепой кишки и конечном отделе подвздошной кишки. При этом могут иметь место кишечные кровотечения (кровь на пальце при обследовании прямой кишки), даже прободения. Болезнь Шенлейна-Геноха обычно начинается остро с повышением температуры (до 38—40°). Характерны кожные высыпания геморрагически-эксудативного типа, нередко болезненные, сопровождающиеся зудом. Сыпь располагается симметрично. Можно подметить некоторую пастоз-ность век, лица, мягких тканей области коленного и локтевого суставов, колющие боли в суставах. Могут иметь место ги-пергаммаглобулинемия, эозинофилия (как проявление аллергического диатеза). В моче обычно имеются характерные для нефрита изменения (альбуминурия, микрогематурия, ци-лиилрурня). Диагноз не труден, если кожные высыпания появляются на ранней стадии заболевания. Возможны и ошибки.
1. Несколько лет назад мы консультировали больного 12-ти лет, которому 10 дней тому назад была произведена аппендэктомия по поводу «острого аппендицита». После операции приступообразные боли в животе продолжались. В день нашей консультации распознавание истинной причины заболевания не представлялось затруднительным, т. к. появились петехиальные высыпания на животе и в локтевых областях.
2. Больной А., 15 лет (ист. болезни 3729, 1972), доставлен в больницу на второй день после начала заболевания. Жаловался на приступообразные боли в животе, особенно в правой подзздошной области. Лейкоцитоз—11200. Произведена аппендэктомия по поводу «острого катаррального аппендицита». В последующие дни боли продолжались. Через три дня единичные мелкие петехиальные высыпания на коже живота и в области крупных суставов, примесь крови в кале, сукровичные выделения из раны. Диагностирован геморрагический заскулит. Назначено лечение витаминами и кортикостероида-ми. Еще через неделю консультирован нами: болей нет, живот безболезненный. Рана зажила первичным натяжением. На разгибательных поверхностях локтеьых и на боковых поверхностях голеностопных суставов множественные полиморфные петехиальные высыпания. Анализ крови: эр.—432С000, гб.
88%, ленк.—10700, э__3% , п.—4% , с—70% , л.—19% , м.—4% , СОЭ—13
мм/ ч, тромбоц.— 150500.
Метки: повреждения, раны
Острое воспаление брыжеечных лимфоузлов (количество лимфоузлов брыжейки равно 100—200), протекающее под маской острого аппендицита, может быть вызвано вирусом инфекционного мононуклеоза (болезнь Н. Ф. Филатова, 1885), аденовирусами (Tuchel, I972), вирусом кори, палочкой псевдотуберкулеза (острого милиарного лейкоцитоза — Г. В. Ющенко и Р. И. Кумайте, 1964), распространением инфекции или токсинов из кишечника в толщу брыжейки конечного отдела подвздошной и слепой кишки при глистной инвазии (острица).
Заболевание характеризуется выраженной лихородкой и высоким лейкоцитозом. Наибольшая болезненность локализуется по проекции корня брижейки тонкой кишки, там где локализуется группа брыжеечных лимфоузлов (т. н. pancreas Aselli) — «мезентериальный симптом» А. Я- Штернберга (1927). Согласно Мак Фэдэну болезненная зона проецируется по наружному краю верхних 2/3-ей правой прямой мыщцы живота. При повороте больного на левый бок болезненность (в отличие от аппендицита) может сместиться влево — симптом Клиина (Klein, 1938).
Для неспецифического мезолимфаденита характерен синдром WHensky (1920) — приступообразные боли живота с рвотой, пальпаторная болезненнсоть в правой подвздошной области и эпигастрии, лейкоцитоз.
Гриппозный перитонит распознается на основе эпидемиологических данных и характеризуется острым началом с озноба, лихорадкой, катарром верхних дыхательных путей, в последующем болями в животе, отсутствием лейкоцитоза.
Ревматический перитонит, как проявление ревматического полисерозита, большей частью сопутствует суставным атакам (полиартрит), чаще всего встречается у детей и при этом нередко имеют место носовые кровотечения (Maddox, J 949).
Нам четыре раза пришлось произвести аппендэктомию больным равмитическим эндокардитом (митральный порок) и ревматическим перитонитом, протекающим с симптомами острого аппендицита. Linn и Rodriguez—Torres (1969) по таким же показаниям произвели аппендэктомию пяти больным детям из числа находящихся под их наблюдением 199 детей, страдающих острым ревматизмом.
Постянные или приступообразные (колики) боли в животе, симулирующие «острый живот» могут иметь место и при общих аллергозах. Диагноз облегчается если боли сочетаются с тахикардией, артериальной гипотонией, лихорадкой, кожным зудом, крапивницей, отеками типа Квинке, головокружением, головными болями, бронхоспазмом (астматический синдром), полиартральгией (В. X. Василенко, 1976), эозинофилией, лимфоцитозом, гамма-глобулинемией. Следует иметь в виду, что каждый третий житель современного общества склонен к аллергическим реакциям или страдает аллергическими заболеваниями.
Для выявления инципиальной стадии острых инфекцион но-воспалительных (Curletto и соавт., 1950) и деструктивных процессов в организме (острый аппендицит, инфаркт миокарда) может иметь значение гистохимическое определение ферментного содержания лейкоцитов периферической крови: наличие щелочной фосфатазы — выше 150 ед, сукцинатдегидрогеназы — ниже 50 ед, пероксидазы— от 240 до 260 ед (Б. С Каплан, 1972; К- С Симонян, 1971, 1976).
Прогностически неблагоприятны, указывают на тяжесть. заболевания и депрессию гемопоэза нейтрофилоз с резким регенеративным сдвигом, но без увеличения общего количества лейкоцитов и лейкоцитоз с дегенеративным сдвигом, т. е. с наличием гиперсегментированных и отсутствием юных, нейтрофилов.
Неитрофильный лейкоцитоз с абсолютной лимфопенией характерен для острого панкреатита (симптом Herfort и Letos-nik, 1949).
Определенное клиническое значение имеют цифры абсолютного содержания лимфоцитов в единице объема крови. Они могут отражать иммунологический статус организма, т. к. лимфоциты играют ведущую роль в формировании клеточных и гуморальных иммунологических процессов, производстве антител и гамма-глобулинов.
Так как моноцитарная система крови связана с факторами иммунной защиты (макрофаги), то наличие у больных моноцитопении также может указывать на нарушение иммунологической реактивности.
При общих инфекционных заболеваниях, боли в животе обычно обусловлены появлением высыпания на серозной оболочке брюшной полости и острым воспалением брыжеечных лимфоузлов.
Лейкоцитарная реакция осуществляется через возбужден ние гипоталамических центров регуляции костно-мозгового кровотворения (Benetato, 1963).
Токсическая зернистость нейтрофилов, которая обычно не наблюдается при контагиозных инфекционных заболеваниях, встречается при гнойных заболеваниях и сепсисе. По мнению Е. И- Фрейфельд токсическая зернистость образуется в результате осаждения белков вокруг обычных нейтрофильных зерен. Как известно, движение протоплазмы в клетках является закономерным явлением. Под влиянием бактериальных лейкоци-динов упорядоченное движение гранул превращается в броуновское. Цитоплазма переходит из геля в золь (Haas, 1953). De Duve (1963) считает, что гранулы лейкоцитов представляют собой лизосомы, т. е. внутриклеточные структуры, мешочки с гидролитическими ферментами, которые играют основную роль в завершении фагоцитоза. Согласно В. С Пигаревскому (1978), гранулы нейтрофилоцитов содержат щелочную фосфатазу и. бактерицидные белки (лизоцим, лактоферин, неферментные ка-тионные белки).
Что касается эозинофильных и базюфильных грануло цитов, они участвуют в формировании аллергических реакции. Эозинофилы фагоцитируют комплексы антиген-антитело. На поверхности базофилов обнаруживаются иммуноглобулины Е.
У детей количество лейкоцитов в 1 мкл крови выше,, чем у взрослых (у новорожденных 20000—29000 с нейтро-филезом, у 1—5-летних 10200—10500 с лимфоцитозом — А. Ф. Тур, 1960). Для беременности является физиологическим лейкоцитоз порядка 10000—16000 с нейтрофилией доз 90—95% (А. И. Петченко, 1963).
Ботулизм может симулировать острый живот (X. Я. Юнусов, 1965). Кроме свойственных пищевой интоксикации тошноты, рзоты, болей в животе, брадикардии, коллапса, гиперлейкоцитоза характерны специфические для бутолизма неврогеиные парезы: мышцы подымающей верхнее веко (птоз), наружной прямой мышцы глаза (диплопия, косо-глазие), голосовых мышц (афония). Необходимо немедленно ввести противоботулинозную поливалентную сыворотку и анатоксин.
По мнению К. С. Симюнян (1971), при пищевом токсикозе диспепсические расстройства предшествуют болевому кризу, при «остром животе» — наоборот. Из числа находящихся под нашим наблюдением больных пищевой токсикоинфекцией, симулирующей «острый живот» все жаловались на сильные, обычно приступообразные («рези») боли в животе (в эпигастриальной области, в правом подреберье, реже в правой подвздошной области) и рвоты. Ха-гактерен озноб, выражено урчание в кишечнике, живот — а дыхании участвует, при пальпации мало болезнен, мягковат. Боли не усиливаются при активных и пассивных движениях больного. При аускультации брюшной полости выслушиваются усиленные перистальтические шумы. При индагации— жидкий кал и слизь на пальце. Частый и жидкий стул наблюдался лишь у каждого четвертого больного. У каждого третьего больного отмечен лейкоцитоз порядка выше 15000, со сдвигом лейкоциторной формулы влево, появлением токсической зернистости нейтрофилов.
Мы чаще встречали случаи, когда врачи под влиянием уверений больного («покушал недоброкачественную пищу»!) ошибочно ставили диагноз пищевого токсикоза при «остром животе», чем наоборот:
1. Больной Л., 31 г. (ист. болезни 1440, 1971). Заболел 7 дней тому назад— через час после ужина начались схваткообразные боли по всему животу, рвота принятой пищей, дефекация после клизмы, затем несколько раз жидкий стул. Помещен в инфекционную клинику. Боли периодически возобновлялись. 2 дня боли и рвоты приняли постоянный характер, стула нет, газы отходят с затруднениями. Консультация хирурга: мизерере, живот вздут, напряжен, шум плеска, коллапс. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Операция — опухоль (рак) селезеночного изгиба ободочной кишки. Произведена цекостомия. Смерсть на второй день после операции.
2. Больная Б., 14 л. (ист. болезни 1891, 1971). Кушала шоколад. Через 2 часа сильные схваткообразные боли по всему животу, преимущественно в эпигастральной области. Затем частые рвоты, однократный обильный жидкий стул. Живот мягкий, слабо болезнен справа. Помещена в инфекционное отделение. Через 5 дней консультация хирурга: боли в правой подвздошной области, мышечное напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, лейкоцитоз—19000. Оперирована по поводу гангренозного латероцекаль ного аппендицита и ограниченного гнойного перитонита. Еще через 7 дней явления острой кишечной непроходимости. Релапаротомия — вскрыт межкишечный абсцесс, расправлен перегиб подвздошной кишки, наложена энтеро-•стома. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.
3. Больной К., 21 г. (ист. болезни 573, 1977). После ужина в ресторане начались боли вэпигастрии и левой пояснице, с иррадиацией в левое плечо. С целью облегчения боли прибегал к искусственной рвоте. Помещен в терапевтическую клинику с диагнозом— пищевая интоксикация. Пульс 62/мин, дыхание 20/мин, артериальное давление 130/80 торр. Живот в дыхании не участвует. Пальпаторная боль и мышечное напряжение в верхней части живота, резкая болезненность левой поясничной области. Перкуторная тупость в эпигастрии, перистальтика прослушивается. Частый жидкий стул малыми порциями. Поллакиурия. ЭКГ — синусовая брадикардия. Рентгенографически — расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки. Анализ крови: эр. —5000000, гб. — 14, 6г% , лей к. —: 17200, миел. — 1%, ю. —2% , п.—20% , с—66% , э.—1% , лимф.—9%, м.—1% , токсическая зернистость нейтрофилов (4+), гигантские гиперсегментарные нейтрофилы—Ы00, СОЭ—50 мм/час, протромбиновый индекс—83% , белок—5,2 г% , альбумины —47,1%, глобулины: «i—11,2%, а2—9,3%, Р—19,3%, у—13,1%, фибриноген 0,42 г% , холестерин—180 мг% , билирубин—0,73 мг% , реакция Вельтмана— 6 пробирок, сулемовая—2 мл, формоловая (—), натрий плазмы—135 м-экв/л, калий—3,5 м-экв/л, кальций—10,8 мг% , остаточный азот—49 мг%, сахар— 140 мг% , ГЩТ=27,9 ед, ГПТ—47,8 ед, амилаза—6,7 мг. Кислотно-щелочный статус: АрН—7,43, рС02—32,5 торр, ВЕ+2,8 м-экв/л, SB—22 м-экв/л, АВ— 22м-экв/л (незначительный респираторный алкалоз). Анализ мочи: кислая, обильный оранжевый осадок (ураты), белок—2,3°/оо, лейк.—2—4 п/з, эритр. —3—7 п/з, цилиндры гиалиновые—3—4, зернистые 1 в препарате, амилаза —256 ед. Анализ кала: щелочный, коричневый, жидкий, много слизи, эритр. —5—15 п/з, высеяна культура кишечной эшерихии чувствительная к сигма-мицину. Консультация терапевта—почечная колика. Консультация инфекционистов— энтеровирусная инфекция, дигестивное заболевание, большой коллагеноз. Консультация хирурга—острый панкреатит. Операция подтвердила наличие панкреатита (некротического). Множество tache de bougie на сальнике. Наружный дренаж сальниковой сумки. Выздоровление.
Таких примеров можно привести множество, каждый седьмой больной с острой кишечной непроходимостью сначала был доставлен в инфекционную больницу.
Метки: рвота
При криоглобулинемии, когда в сыворотке крови появляются криоглобулины, т. е. патологические белки, которые осажадаются при охлаждении и вновь растворяются при нагревании, прием холодных напитков или пищи (напр. мороженого) сопровождается сильными болями в области желушка, иногда даже тромбозом сосудов (И. Вапцаров, 1978).
Картина «острого живота» может наблюдаться при па-ранефрите, в особенности если очаг расположен антереналь-но:
Больная Цм 50 лет (1957 г.) жалуется на сильные боли и вздутие живота, рвоту, лихорадку (39°). Неделю назад ушибла палец руки, рана нагноилась. Живот болезнен при глубокой пальпации справа, относительно мягок. Симптом Ластернацкого слабоположителен справа, симптом Щет-кина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз — 15300. Назначено лечение антибиотиками. Через 10 дней операция — вскрытие паранефритического гнойника справа. Выздоровление.
Трудно дифференцировать в начале заболевания пищевой токсикоз и «острый живот». Пищевые токсикоинфекции — это заболевания с коротким (2—14 часов) инкубационным периодом, острым недлительным течением, возникающие в результате проникновения в организм с пищей живых возбудителей или токсинов: сальмонелл, протея палочки Моргана> кишечных и паракишечных палочек, стафилококкового токсина, токсина палочки ботулизма. Заболевание нередко начинается с озноба и повышения температуры, без сильных болей и резкого напряжения мышц брюшной стенки. При остром животе боли предшествуют рвоте; при пищевой токсикоинфекции тошнота а затем рвота обычно предшествуют боли.
Метки: рвота, тошнота
Нет «острого живота» без боли, но может быть боль в животе без «острого живота». Нет «ложного острого живота»; а есть лишь ложная диагностика, при которой лапаротомия не только бесполезна, но даже вредна. Боли в животе могут быть вызваны и зкстраабдоминальными причинами (конечно, возможны и сочетания «острого живота» с другими заболеваниями — полиморбидность, особенно в гериатрической практике; Д. Ф. Чеботарев — 1977, утверждает, что у больных старше 60 лет выявляются не менее трех заболеваний, и это лишь «видимая часть айсберга»):
1. Болезни центральной или вегетативной нервной системы—менингит, обширный атеросклероз, миелитический синдром, спинная сухотка (нейролюэс), невриты, абдоминальная эпилепсия [синдром Мура (Moore, 1944), «громыхание в животе»; усиление перистальтики при раздражении головного мозга (напр. опухолью)], опухоль головного или спинного мозга, миелополирадикулоневрит, пояснично-крестцовыйг радикулит (фуникулит), дорзолюмбальный спондилоз, спон-дилоартроз и дископэтия, или оингвинальная невралгия Мае*-ge. Невроз внутренних органов (жалюбы невропатов на, болевые ощущения в брюшной полости).
При выяснении возможности неврогенного псевдопери-юнита следует вспомнить классические указания Н. М. Вол-ковнча (1898) и В. Ф. Снегирева (1900): при раздражении центрального или периферического конца I и h пары поясничных нервов, в брюшной и тазовой полости наступает сильная гиперемия, как при воспалении.
2. Общие заболевания организма — вирусные заболевания (опоясывающий лишай — вызывается вирусом, близким к вирусу ветряной оспы, грипп, парагрипп), бактериальная кишечная инфекция, пищевые интоксикации, бруцеллез, столбняк, детские инфекции, хронические гранулемы (туберкулез, люэс, актиномикоз), сахарная болезнь, порфирия, гемохроматоз, дегидратация, уремическая прекома, аллергия, узелковый пери-артериит, болезнь Симмондса и Аддисона, синдром Уотерхоуза-Фридерихсена (апоплексия надпочечников), тиреотоксикоз (среди больных тиреотоксикозом встречались в 2,1% случаев — НА. Шерешевский, 1951; при тиреотоксикозе моторная активность желудочно-кишечнего тракта повышена, возможно в
«связи с возрастанием интенсивности обмена веществ в кишечной мышце под влиянием избытка тиреоидного гормона), карциноид (гиперсеротонинемия), гиперпаратиреоз (гиперкаль-циемия), гипопаратиреоз (дефицит кальция), пурпура Шёнлейн-Геноха, лимфогрануломатоз, гемолитическая желтуха, агра-нулоцитоз, правожелудочковая сердечная недостаточнасть, тельминтиаз, ятрогенные поражения, болезнь Васильева-Вей-ля, воспаление легких, плевриты, диафрагматиты (острый первичный односторонний миозит диафрагмы—синдром Hedblom, 1898), инфаркт миокарда, инфаркт легких, ревматизм (абдоминальная форма, серозно-фибринозный перитонит), миозит брюшных мышц, борнхольмская болезнь [синдром Sylvest (1930), эпидемическая плевродиния, миалгия, «ложное воспаление легких», вызывается вирусом Коксаки В3.
3. Болезни с неопределенным патогенезом — «идиопати-ческая» гипогликемия (инсулома), фруктозоинтолеренция, абдоминальная ангина, перлициозная анемия, эссенциальная гипсрлипемия (фамильное заболевание, плазма крови молочного вида), гастроинтестинальная аллергия, абдоминальная хмигрень (сочетание головой боли и боли в животе), брыжеечный панникулит (брыжеечная локализация болезни Зебера-Христиани, ненагнаивающееся воспаление жировой ткани), ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ormond, 1948, периурстерит, коликообразные боли).
К этой же группе заболеваний относится и периодическая болезнь (стерильный перитонит, доброкачественный па-роксизмальный перитонит, синдром Reimann —1948), неизвестной этиологии периодически рецидивирующие острые приступы лихорадки, болей в животе и суставах, с лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Приступ продолжается 2—Здня, протекает относительно доброкачественно. Мы обследовали и проследили 8 больных находиящихся на диспансерном учете с диагнозом «периодическая болезнь». Ни в одном из этих наблюдении диагноз не подтвердился, установлены — хронический нефрит, аце-тонемическая рвота, аллергия, туберкулез и т. д. Мы к этому диагнозу относимся весьма сдержанно. Некоторые авторы (Heller и соавт., 1961; О. М- Виноградова, 1972 и др.) у каждого второго больного этим заболеванием находили амилоидоз почек. Полагают что это коллагеноз.
Метки: рвота