Рубрика 'Боль и связанные с ней симптомы'
В сложных полисимптомных случаях для распознавания наличия ишемии миокарда первостепенное значение имеет квалифицированная оценка ЭКГ. Конечно, наличие ишемии миокарда не исключает возможности одновременного существования острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Мы за последние годы оперировали 7 больных острым калькулезным холециститом при одновременном наличии острой фазы инфаркта миокарда. В таких случаях стараемся ограничиться минимальным по объему вмешательством (холецистостомия). Все же один из оперированных больных умер на 12-й день после операции от шока, развившегося на фоне повторного инфаркта миокарда (больной С, 62 лет, ист. болезни 1885, 1968).
Инфаркт миокарда может осложниться тромбозом сосудов тонкого кишечника. Появление болей в животе у сердечных больных, в первую очередь должно наводить на .мысль о возможности окклюзии сосудов брюшных органов.
Установлено значение энзимологических исследований сыворотки крови для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и острых поражений паренхимы печени (La Due и соавт., 1954).
По мнению одних авторов, пшерферментемия является результатом попадания в кровь-ферментов из поврежденных тканей (клеток) в которых эти ферменты содержаться в большом количестве (La Due и соавт., 1954). По мнению других, гиперфер-ментемия является выражением неспецифического синдрома, результатом висцеральной ишемии и аноксин, стресс-реакции организма на сильные повреждающие раздражения (Hauss и Lep-.pelmann, 1957).
Особое диагностическое значение имеет определение содержания в сыворотке крови внутриклеточных ферментов, трансаминаз (ферментный спектр крови): глютаминощаве-левоуксусной (ГЩТ, аспартат-аминотрансфераза) и глюта-минопировиноградной (ГПТ, аланин-аминотрансфераза). Указанные ферменты содержатся в относительно большом количестве в печени, миокарде, скелетных мышцах.
Трансаминазы (аминоферазы) — ферменты, необходимые для обмена аминокислот, переносящие аминогруппу с одного вещества на другое. Название определяется конечным продуктом реакции, в которой фермент служит катализатором.
В первые 5—100 часов от начала инфаркта миокарда определяется высокий уровень ГЩТ в сыворотке крови (норма 4,5—27 ед), при остром гепатите определяется высокий уровень ГПТ в сыворотке крови (норма 4,1—23 ед). При «остром животе» содержание указанных трансаминаз в сыворотке крови находятся в пределах нормы. При острых холециститах и панкреатитах, с вовлечением в процесс печеночной ткани, особенно при вирусном гепатите, отмечается повышение содержания в сыворотке крови трансаминаз (трансаминаземия, синдром нарушения целостности гепато-цитов), причем ГЩКГПТ, при холедистопанкреатитах Г1ЦТ>ГПТ (Ю. В. Аншелевич, 1962). При инфаркте кишечника содержание трансаминаз в сыворотке крови также повышается, ГЩТ>ГПТ (П. Лепэдат, 1975).
Трансаминаземия может иметь место при тех видах экза-цербации цирроза печени (некроз печеночной ткани, тромбоз ветвей воротной вены?), которые протекают по типу ложного «острого живота», характеризуются болями в правом подреберье, лейкоцитозом, возможно желтухой и асцитом. В отечественной литературе описаны С. П. Федоровым (1930), В. М. Сапожниковым (1977) и др.
При инфаркте миокарда (в отличие ют стенокардии) отмечается альдолаземия и лактатдегидрогеназемия (особенно ее мочевиностабильной фракции ЛДП).
В плане энзимологической семиотики острого панкреатита патогномоничны через 3—4 часа от качала заболевания гнперсероамилаземия (-свыше 4 мг, по сахару полученному в результате расщепления крахмала амилазой находящейся в 1 мл сыворотки крови, по Энгельгардту и Герчуку) и через 12 часов гиперамилазурия (свыше 512 ед по Вольгемуту). В течение 90 мин после инъекции прозерииа содержание амилазы в моче повышается. При почечной недостаточности* она не в состоянии выделить амилазу, которая в моче отсутствует. Диагностическое значение имеет определение содержания липазы в крови, при панкреатите оно повышено; норма 20— 160 ИЕ/л.
Фермептологические исследования имеют диагностическое значение лишь в сочетании с другими клиническими данными.
В диагностически трудных случаях, не дожидаясь уточнения диагноза, следует назначить необходимое во время приступа стенокардии лечение (анальгетики, коронародила-таторы). Промедление может стоить больному жизни.
У большинства сердечных больных можно обнаружить признаки сердечной недостаточности, синюшность кожи, одышку, аритмию. Одышка и цианоз характерны и для острого панкреатита и вообще для острого перитонита, распространившегося в верхнем этаже брюшной полости. В таких случаях симптомы дыхательной недостаточности несколько вуалируют симптомы со стороны брюшной полости.
А. В. Виноградов (1972) полагает, что боли в области живота при инфаркте миокарда иногда связаны не с явлениями реперкуссии, а с возникновением острого панкреатита, эрозий и острых язв желудочно-кишечного тракта. Последние могут быть следствием стресса или аноксии стенки желудка. Атония желудка часто осложняется диапедезным кровотечением в просвет желудка. Тогда рвота имеет вид кофейной гущи. В самом начале инфаркта миокарда рвота отмечается лишь у 8% больных. Рвотные массы обычно представлены желудочным содержимым (рефлекторная рво-та^ пилорюспазм). Живот при этом относительно мягок, при пальпации умеренно болезнен, но может быть сильно вздутым. Перед пальпацией живота необходимо освободить желудок от содержимого. Следует поставить назогастральный зонд.
Метки: рвота
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости рвоты более упорные, чаще с примесью желчи (антиперистальтика). При остром панкреатите в 5% случаев боли локализуются за грудиной (В. М. Лащевкер, 1969), выявляется типичная «панкреатическая кардиальгия».
В литературе имеются указания, что при тяжелых формах острого геморрагического панкреатита можно обнаружить циа-нотичные пятна боковых поверхностней живота (симптом Grey Turner, 1920), передней поверхности живота (Halstead, 1901), вишневого цвета лицо (Mondor).При панкреатите и внематочной беременности может иметь место «симптом голубого пупка» (Си-Пеп). Это факультативные, непостоянные симптомы, они зависят от просачивания активных ферментов поджелудочной железы и воздействия их на кровеносную систему.
Gavel и Lambert (1954) предложили использовать преходящую альбуминурию при инфарктах миокарда для дифференциальной диагностики. Обычно альбуминурия у больных «острым животом» (кроме больных инфарктом почек) не наблюдается.
Псевдоперитонитический синдром нередко приходится дифференцировать от тромбоэмболии брыжеечных сосудов, у больных эндокардитом и инфарктом миокарда. В обоих случаях фоном заболевания является болезнь сердца.
Согласно сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиа-ни (1967), в 21,3% наблюдений причиной тромбоэмболии брыжеечных сосудов были заболевания сердца; по П. Лепэ-дат (1975) у 75% больных имелось заболевание сердца и сосудов. Хотя пристеночные тромбы в желудочках сердца обнаруживаются у каждого третьего больного умершего от инфаркта миокарда, тромбоэмболические осложнения наблюдаются лишь у каждого десятого больного (Э. и А. Щеклик, 1974). Тромбоэмболия брыжеечных сосудов при этом встречается довольно редко, не более чем в 1% тромбоэмболии всех локализации. Бородавчатому и особенно язвенному эндокардиту (вальвулиту) свойственно образование тромботи-ческих наложении на клапанах сердца, которые легко отрываются и могут стать причиной тромбоэмболии. Судя по данным литературы (В. Йонаш, 1962) занос эмбола в большой круг кровообращения при митральном стенозе имел место в 10% наблюдений. Из них в 6—14% наблюдений в артерии органов брюшной полости.
Сильная боль за грудиной может быть выражением редкого заболевания — спонтанного разрыва пищевода (синдром Бур-гава — Boerhaave, 1724). Боль обычно появляется внезапно, после рвоты — жестокая, режущая в груди и эпигастральной области, резкая слабость, побледнение, шок, холодный пот, тахикардия, напряжение мышц живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины. Быстрое нарастание явлении. Развивается гидропневмоторакс, иногда подкожная эмфизема на шее, лейкоцитоз. При экстренном рентгеноконтрастном исследовании пищевода — барий выходит за пределы пищевода. Лечение оперативное — левосторонняя торакотомия, ушивание дефекта (Л. Е. Сеферовский и И- Б. Воронецкий, 1975).
Следует иметь в виду, что нередко острая боль в эпигастрии-предшествует припадку эклампсии беременных (симптом Chaus-sier).
Боли в животе, порой симулирующие «острый живот» могут быть и ятрогеиной природы. Кортикостероиды, АКТГ повышают секрецию желудка,- способствуют образованию язв желудка,реже двенадцатиперстной кишки. Эрозивный гастрит может быть следствием приема атофана, бутадиона, резерпина. Язвы в тонком кишечнике часто образуются у больных лечимых салурети-ками (лазикс) и хлоридом калия. Аллергический отек слизистой оболочки и картина тонкокишечной непроходимости может быть следствием применения пенициллина, тетрациклинов, бутадиона, фенацетина, ПАСК (Г. Маджраков, 1973). Jaffe (1950) описал наблюдения острого аппендицита с эозинофилией вызванного приемом бутадиона, сульфамидов, пенициллина. Кортикостероиды, АКТГ, салуретики могут стать причиной развития острого панкреатита, в результате сгущения и застоя секрета. (суккостаз — Г. Маджраков, 1973) в протоках поджелудочной железы (Nelk, 1961). Этому способствует и спазм сфинктера Одди,. который развивается при приеме опиатов (кодеин, героин), пилокарпина, ацетилхолина, эрготамина, солей кальция. Консультируя психических больных мы убедились, что боли в животе, особенно в правой подвздошной области (псевдоаппендицит!), рвоты, иногда понос могут быть вызваны приемом карбоната лития (применяется в психиатрии для предупреждения аффективных приступов).
Заканчивая краткий анализ ведущего симптома острой хирургической болезни живота — боли, в различных ее проявлениях, и некоторых тесно с ней связанных симптомов («защитное» напряжение брюшного пресса, задержка брюшного дыхания, симптом Щеткина-Блюмберга), приходится признать, что вопросы патогенеза и клинически четкой интерпретации этих самптомов еще не полностью разрешены.
В этом деле могут помочь лишь наблюдательность и любознательность врача, его желание помочь больному. Организм
больного человека открывает сокровенные тайны лишь тем
врачам, которые не отходят от постели больного, преданы
своему призванию.
Других путей развития клинической хирургии не существует.
В субтропической зоне нашей страны, причиной холецистита часто (по данным хирургической клиники в 15% наблюдении) оказывается лямблиоз (анахмнестические указания на периодические водянистые поносы) и фасциолез (боли в правом подреберье, умеренное увеличение печени, субфебрилитет, в крови лейкоцитоз с высокой эозинофили ей — М. С. Гигиташвили, 1975).
На протяжении четырех лет, в специализированное ин-фарктологнческом отделении у 0,8% больных (Г. М. Чхаидзе, 1976) в острой фазе инфаркта миокарда имел место пи лороспазм с острым расширением желудка — успешно проведен длительный назогастральный зондаж. Одного больного нам пришлось оперировать по позоду профузного кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки. В одном случае допущена диагностическая ошибка — своевременно не распознана прикрытая перфорация дуоденальной язвы и ограниченный перитонит (по причине использования анальгетиков); больной оперирован после сформирования субдиафрагмального абсцесса. Ш. Л. Грнголия (1972) подсчитал: гастральгпческая форма имела место у 46%, рвота у 76%, икота у 3%, вздутие живота у 50%г желудочное кровотечение у 6%, холецистит у 12% больных инфарктом миокарда. Частота проявления этих явлений не зависит от локализации инфаркта. Секреторная и моторная функции желудка понижены. По данным Г. М. Чхаидзе (1976) боль в эпигастрии отмечена у 11,2%, парез кишечника у 4% больных.
В 3-4% наблюдений инфаркт миокарда осложняется псстин фарктным синдромом Dressier' a (1955), когда стенокардитические боли принимают постоянный характер и сопровождаются выпотным (геморрагическим) перикардитом, выпотным плевритом, очаговой пневмонией с лихорадкой, лейкоцитозом (12000— 14000), эозинофилией, ускорением СОЭ-
Kollen с помощью радиоактивного Na24 в эксперименте показал, что быстрое растяжение желчных путей замедляет кровоток в коронарах сердца. Ваготомия снимает этот рефлекс» Levy (1959) полагал, что причиной расстройства коронарного кровообращения, при болезнях желчного пузыря, является сопуствующин отечный панкреатит.
Гастрокардиальный синдром Roemheld (1912), видимо, является рефлексом на сердце, исходящим из чрезмерно растянутого желудка, чаще наблюдается у лиц с атеросклеротическим поражением венечных сосудов и сердечной мышцы (А. М-..Сигал 1937). Еще G. See (188S) указывал, что «часто больной приходит к врачу как желудочный а уходит как сердечный» (и наоборот) Это гастро-коронарный синдром.
Suckle и Wharton (1951) доказали, что при растяжении пищевода и желудка можно наблюдать приступы стенокардии, а после перерезки блуждающего нерва этих явлений не бывает.
Метки: икота, раны, рвота
Особого внимания заслуживают больные ишемией и инфарктом миокарда, протекающими под видом «острого живота» — абдоминальная форма инфаркта миокарда. Псевдоперитонит при инфаркте задней стенки миокарда отмечается у 32% (О- И- Глазова, 1954), 25-30% (Unglaube, 1968) больных.
А. Л. Мясников (1967) указывает, чго атипичное течение инфаркта миокарда чаще встречается у лиц ранее перенесших заболевания .печени, желудка, желчного пузыря, т. е. предшествующее раздражение вегетативных нервов. И. А. Черыогоров (1956) объясняет происхождение атипичных болей наличием сенсорно-доминантного очага в соответствующих сегментах спинного мозга (в свете учения А. А. Ухтомского). И. Е. Ганелина (1963) показала, что раздражение хеморецепгоров желудочно-кишечного тракта оказывает рефлекторное влияние на сердце (изменение трофики и кровоснабжения). По мнению автора это истинно-рефлекторная связь, происходящая через центральную нервную систему. Холестеринемия, атеросклероз, поражение венечных сосудов сердца, миокарда, перенесенные в прошлом пищевые токси-ко-инфекции, гастроэнтерит, невроз, общая контузия, усиливают эти нервнорефлекторные реакции.
Атипичные формы инфаркта миокарда протекают значительно тяжелее, летальность при них высока, особенно если больным производят ошибочные оперативные вмешательства (Г. И. Богданович, 1959), не создается нужный покой, не дают наркотиков, расширяющих коронары средств, которые так необходимы при стенокардии и инфаркте миокарда. Ошибочно произведенная операция отягощает состояние больного, приводит к усилению спазма коронарных сосудов, что может привести к углублению инфарката миокарда. А. П. Подонсн-ко-Богданова ((1968) приводит сравнительные данные летальности оперированных и неоперированных больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот»: в первой группе летальность составила 73,7%, во второй 46,2?..
С. П. Боткин в своих лекциях писал: «Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца... бывает и так, что расстройства сердца не сопровождаются болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или являениями так называемой кардиальнои астмы-., и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты». Это— «холецистокардиальный синдром Боткина» (Б. HL Кушелевский и К- Н- Пасынкова, 1963). От этого заболевания безвременно погиб и сам С- П- Боткин- В таких случаях поражение сердца не должно быть поводом для отказа от операции. Затягивание предоперационного периода может привести к тяжелым осложнениям (Б. А. Королев и Д. Л- Пиковский, 1971).
Н. П. Симановский (1881) при электрораздражении желчного пузыря наблюдал изменение ритма сердца и артериального давления. И. М. Ганджа (1961) показал, что растяжение желчного пузыря ведет к замедлению коронарного кровообращения с ишемией в области задней стенки левого желудочка.
По данным Б. П. Кушелевского и А. Н. Кокоева (1971) стенокардия в 30,7% случаев была рефлекторного, висцеро-коронарного происхождения: 8,2% случаев с желчного пузыря и желчных протоков (в 2,4% случаев имел место калькулезный холецистит)9 в 7,9% случаев с желудочно-кишечного тракта (в 2,3% случаев язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в 0,3% случаев рак желудка), в 0,4% случаев при почечнокаменной болезни. Авторы описали 4 случая инфаркта миокарда вслед за дуоденальным зондированием.
При истинном «остром животе», в отличие от «ложного», больной не в состоянии произвести движение брюшной стенки, выпучить и затем втянуть живот — симптом В. Н. Розанова.
Г. К. Алиев (1949, 1958, 1952), учитывая двустороннюю проводимость возбуждения по нерву, чем обусловливается феномен аксонрефлекса (антидромное проведение возбуждения по нервному волокну), предложил новый симптом — антидромную иррадиацию болей при заболеваниях внутренних органов. Надавливание пальцем на точки, соответствующие зонам кожной гиперальгезии Захарьина-Геда, вызывает отраженную боль в области соответственно пораженного внутреннего органа. Если боль в брюшной полости вызвана заболеванием сердца, то надавливание на XI—XII ребра усиливает боли в груди, если боли обусловлены язвой желудка — усиливаются боли в эпигастральной области; при надавливании пальцем в точке Мюсси-Георгиевского при холецистите боль отражается в области желчного пузыря и т. д.
В таком аспекте автор говорит о симптомах: позвоноч-но-язвениом, позвоночно-сердечном френикус-язвенном, фре-никус-сердечном и т. д. К сожалению, симптом Г. К. Алиева не всегда воспроизводится с убедительностью. Возможно данный симптом является частным случаем проявления т. н. синестезальпш, когда боль воспринимается в одной области при раздражении другой. Например, хирурги хорошо знакомы с фантомными болями после ампутации и знают, что прикосновение к любой области тела, шум, свет могут вызвать илиусилить фантомную боль.
А. Б. Алиев (1975) описал «кутано-висцерально-пупочно-аппендикулярный симптом» — если при аппендиците между двумя пальцами сдавить кожу сейчас же справо от пупка, больной ощущает боль в правой подвздошной области, соответственно расположению аппендикса.
При диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, определяется болезненность от надавливания на нижние межреберные промежутки, которые несколько пастознее чем на здоровой стороне. Возможно исчезновение симптома Litteh — наблюдаемого в норме сужения и втягивания нижних межреберных промежутков при глубоком вдохе.
При диафрагмальном плеврите, в отличие от перитонита, больные сравнительно легко меняют положение тела, присаживаются, выражена одышка, полипное, на стороне заболевания живот отстает в дыхании, боль диффузна, ирра-диирует в плечо и лопатку (Ю. Ю. Джанелидзе, 1937).
В сомнительных случаях, при ушибах и переломах груд-нюй клетки, с целью дифференциальной диагностики следует воспользоваться предложением Kulenkampf (1921) и снять явления «ложного острого живота» межреберной новокаиновой блокадой. Подобный же эффект можно получить при ваго-симпатической шейной новокаиновой блокаде. При пневмонии дыхание частое и поверхностное, при тяжелом перитоните — частое и глубокое (К. С. Симонян, 1971), наряду с высокой лихорадкой и одышкой можно заметить гиперемию лица, легкий цианоз губ и ногтей.
По мнению Klein брюшные кожные рефлексы при истинном «остром животе» выпадают, а при ложном сохранены и даже повышены.
Ю. Ю. Джанелидзе (1937) предложил учитывать степень «мышечной защиты» при истинном и ложном «остром животе».
Глубокая пальпация при ложном «остром животе» менее болезненна, чем при истинном «остром животе», а поверхностная, наоборот, вследствие гиперестезии кожи груди и живота (при воспалительных заболеваниях легких и плевры) — более чувствительна. При псевдоперитонеальном синдроме, несмотря на то, что поверхностная пальпация несколько усиливает боль, глубокая пальпация все же бывает осуществима.
Ф. Г. Углов (1959) при торакоабдоминальном синдроме отметил расхождение между степенью напряжения брюшной стенки и выраженностью симптома Щеткина-Блюмберга: последний выражен слабо или отсутствует.
Метки: пальпация, перелом