Вывих полулунной кости
Обычно вывих полулунной кости наблюдается в ладонную сторону. Механизм вывиха настолько сходен с перилу-нарным вывихом, что многие авторы, во главе с Белером, считают, что вывих полулунной кости всегда начинается как перилунарный вывих, при самопроизвольной репозиции которого полулунная кость смещается волярно.
2 рентгеновских снимка одного и того же больного. Первый сделан непосредственно после травмы, а второй позднее, при нашем осмотре больного. На первом снимке виден перилунарный подвывих и начальное волярное смещение полулунной кости. На втором снимке - вывих полулунной кости полный, а пери-лунарный подвывих - - вправлен. В доказательство этого механизма можно привести и тот факт, что вывих полулунной кости нередко наблюдается вместе с переломом ладьевидной кости. Механизм этого комбинированного повреждения можно лучше всего объяснить первоначальным транснавикуло-перилунарным вывихом, который при вправлении на старое место выталкивает только полулунную кость. Интересно отметить далее, что Томпсон (Thompson) и сотр. наблюдали вывих ладьевидной кости при вправлении перилунарных вывихов. Аш-кенази также утверждает, что вывих ладьевидной кости возникает на основании перилунарного вывиха.
В результате травмы полулунная кость смещается в ладонную сторону и в то же время поворачивается вокруг своей поперечной оси. Ротация может достичь 270°, т. е. спинной рог полулунной кости упрется в вентральную часть лучевой кости. В отличие от дорсальной связки волярная лучезапястная связка крепче и обычно не разрывается, благодаря чему питание полулунной кости нарушается незначительно.
Клиническая картина этих повреждений характерна. На ладонной стороне лучезапястного сустава появляется твердая опухоль. Пальцы находятся в положении флексионной контрактуры и движения их ограничены. В области срединного нерва возникают сенсорные и двигательные нарушения, так как кость надавливает на нерв.
Вправление производят под общим наркозом. Кисть вытягивают в дистальном и дорсальном направлении, а предплечье в проксимальном. Когда кости разойдутся, оператор большим пальцем должен прижать полулунную кость к ее месту. В свежих случаях обычно удается вправление. Лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели в положении легкой флексии гипсовой повязкой.
Застарелые случаи лечат оперативно. Очень часто, несмотря на применение прямого вытяжения через головки пястных костей, вправление оказывается неудачным и операцию заканчивают удалением кости. Это является результатом того, что или оперативное вмешательство оказывается очень травмирующим, или же консистенция полулунной кости мягкая. Несмотря на то, что на рентгеновском снимке редко наблюдается асептический некроз, кровоснабжение кости нарушается. Очень часто после оперативного вправления возникают болезненные артриты с ограничением движений. Эти последствия являются выражением нарушенного питания полулунной кости нередко в результате дополнительной травмы кости во время операции.
Кровавое вправление производят дорсальным доступом в целях пощадить сохранившееся кровоснабжение полулунной кости с волярной стороны. Легче удалить кость с ладонной стороны. Проникают между сгибателями пальцев и t. flexor carpi ulnaris. Дистальнее нижнего края m. pronator quadratus находят проступающую кость. После удаления полулунной кости может остаться стойкая упорная болезненность в кисти, а сила ее во всех случаях уменьшается. Срединный нерв, однако, освобождается от прижатия и обычно функция его восстанавливается полностью. Иногда, после вправления или удаления полулунной кости приходится производить вторую операцию — артродез лучеза-пястного сустава, в результате чего жалобы прекращаются и кисть возвращает свою прежнюю силу.