Перелом ладьевидной кости (os scaphoideum)
Этот перелом занимает центральное место в травматологии кисти. Некоторые авторы (Боичев, Конфорти, Чоканов и др.) сравнивают его с переломом шейки бедра, основываясь на сходном патомеханизме, затрудненном питании проксимального отломка и частоте развития псевдартроза. Медленное сращение перелома объясняется прежде всего тем фактом, что в большинстве случаев проксимальная половина кости снабжается кровью конечными сосудами, идущими от шейки или из нижней половины, а во-вторых, наличием дистракционных сил между отломками — проксимальный движется с проксимальным рядом запястных костей, а дистальный - с дистальным. Авторы, как Очкура, Штай-ер и Лондон (Steyer, London), которые имели возможность наблюдать своих больных, сообщают, что почти все случаи свежего перелома ладьевидной кости зарастают, если их иммобилизовать на достаточно долгий срок времени.
Механизмом перелома чаще всего бывает падение или удар кисти в положении дорсифлексии и радиальном отклонении кисти. Нередко сам шиловидный отросток вызывает перелом, ударяя среднюю часть кости при радиальной флексии лучезапястного сустава. Линия перелома преимущественно поперечная или косая, чаще всего на уровне сужения и реже в области бугорка или верхней трети кости.
В большом числе случаев первоначальное повреждение представляет собой щелевидное повреждение кости. В таком случае рентгеновский снимок, возможно, дает отрицательный результат. Постоянная боль в лучезапястном суставе, особенно при дорсифлексии и радиальном отклонении, или при нажиме по направлению оси I и II пястных костей, всегда вызывает сомнение на перелом ладьевидной кости. Рентгенографию нужно повторить через 2—3 недели и лишь тогда следует отбросить диагноз перелома.
Лечение. В редких случаях отломки кости смещаются и их легко вправить тогда, когда кисть вытягивают и придают ей функциональное положение. Иммобилизацию осуществляют сразу после постановки диагноза, независимо от того, когда установлен перелом - в первые дни или через несколько месяцев после травмы. Гипсовая повязка охватывает предплечье, ладонь до чистальной ладонной складки и большой палец с основной фалангой. Пальцы и конечная фаланга большого пальца остаются свободными, подвижными. Пальцу и кисти придают функциональное положение. Когда кисть отклонена в ульнарном направлении, наступает расхождение отломков, а при радиальной девиации они прижимаются друг к другу, что благоприятствует сращению. Однако радиальная девиация нефизиологична для кисти и, кроме того, создается возможность смещения отломков шиловидным отростком. Вердан (Verdan) включает в иммобилизацию, и локтевой сустав, чтобы блокировать вращательные движения предплечья. По его мнению, вращательные движения предплечья передаются ладьевидной кости через лучезапястный пучок lig. radiocarpeum palmare и нарушают иммобилизацию отломков. Свежие переломы cрастаются обычно за 2- 3 месяца. Переломы проксимальной половины кости нуждаются в более длительной иммобилизации. Наиболее неблагоприятными оказались переломы в области проксимальной трети кости, так как маленький отломок нередко подвергается некрозу вследствие тяжелых нарушений кровоснабжения.
Лечение переломов ладьевидной кости считается законченным, когда рентгенологически устанавливается сращение отломков.
Псевдоартроз ладьевидной кости. Не у всех больных отмечаются серьезные жалобы при этом состоянии. Некоторые даже активно занимаются спортом и участвуют в состязаниях (рис. 125). Поэтому лечение, которое проводится оперативным путем, определяется прежде всего местом жалоб и профессией больного и, во-вторых, жизненностью отломков и наличием артрозных изменений в суставе. Если имеются артрозные изменения, а больной работник, занимающийся физическим трудом, предъявляет выраженные жалобы, то разумнее всего произвести артродез лучезапястного сустава, несмотря на то, что жизненность отломков сохранена. Если же проксимальный отломок склеротичен, боль незначительна и больной - работник умственного труда, целесообразнее не предпринимать операции. При сильной болезненности и наличии некротического проксимального отломка можно произвести его удаление. Экстирпация проксимального запястного ряда ненадежная операция и менее „физиологическая", чем артродез лучезапяс-тного сустава.
Лечение псевдоартроза стилоидэктомией Последний метод введен Барнардом (Barnard) и Стубинсом (Stubbins). При операции удаляется шиловидный отросток лучевой кости благодаря чему и исчезает неблагоприятный нажим на область перелома и отломки. Затем проникают между сухожилиями m. extensor pollicis brevis и m. extensor carpi radialis longus и, после удаления надкостницы, мыщелка, иссекают его долотом и молотком. Придавая кисти положение максимального радиального отклонения, определяют, какую часть отростка необходимо иссечь. В указанном выше положении радиальный край лучевой кости не должен касаться линии перелома. Значение стилоидэктомии в сращении псевдоартроза ладьевидной кости еще не вполне выяснено. Однако польза удаления шиловидного отростка для создания хорошей видимости и условий проведения атравматической работы при остеопластике кости не подлежит сомнению.
Лечение псевдоартроза остеопластикой. Эта операция, описанная Матти (Matti) в 1 9 3 6 г., применяется чаще всего и в настоящее время является методом выбора при лечении псевдоартрозов ладьевидной кости. Необходимые условия: оба отломка должны быть жизненными и без артрозных изменении сустава. К кости проникают через анатомическую табакерку. С прибавлением иссечения шиловидного отростка создаются условия для прекрасной видимости. При помощи бора и кюретки проникают через дистальный отломок. Оба отломка выскабливают и оформляют продольную полость. Матти заполняет и полость губчатой тканью, Муррей (Murrey) и Ситенко — кортикальным трансплантатом а Бойчев и Холевич накладывают яйцевидной формы спон-гиозный трансплантат, взятый из метафиза лучевой кости. Руссе (Russe) выполняет операцию через волярный доступ, проникая к ладьевидной кости радиальнее сухожилия m. flexor carpi radialis. Мак Лохлин (Мс-Laughlin) фиксирует отломки компрессионным винтом, не применяя трансплантатов.
Существенным правилом при операции является: не нарушать наличной стабильности отломков. Не следует также широко выскабливать спонгиозную ткань, так как для закрытия полости придется брать более крупный трансплантат. Такое выскабливание оправдано в тех случаях, когда проксимальный отломок склеротичен. Псевдоартроз нуждается' скорее всего в хорошей фиксации, чем в обширном трансплантате. Об этом свидетельствует успешное применение кортикаль ных гомотрансплантатов. Послеоперационная иммобилизация продолжается, пока на рентгеновском снимке не будет установлено сращение отломков кости. Гипсовую повязку накладывают так же, как и при свежих переломах.
Результаты удаления ладьевидной кости и замещение ее эндопро-тезом из пластмассы или металла противоречивы (Agerholm и сотр.; Agner). Логично ждать неблагоприятного исхода при введении в подвижный проксимальный пястный ряд свободного инородного тела.