Лечение устойчивых переломов
Они не нуждаются в иммобилизации, за исключением первых нескольких дней при очень сильной боли. Палец оставляют подвижным, прикрепляя его к соседнему эластическими или из липкого пластыря полосками. Особого внимания требуют И и V пястные косточки. Это крайние кости и им свой-ствена большая свобода движения. Из всех трубчатых костей кисти псевдартроз чаще всего охватывает II метакарпальную кость. Это заставляет быть сдержанными в отношении функционального режима. Оправдано чаще всего накладывать гипсовую повязку при несмещенных переломах И и V метакарпальных костей.
Лечение неустойчивых переломов. Смещенные переломы вправляют вытягиванием пальца по его оси, надавливая на горб. При этом нужно оказывать противоположное натяжение на предплечье. Когда отломки склонны к смещению, их можно фиксировать при помощи спицы Кирш-нера к соседней пястной кости. Дистальный отломок обычно более подвижен и его лучше укреплять двумя спицами. При вкалывании спиц пальцы должны быть согнуты, чтобы получить правильную ротацию.
Неустойчивые переломы иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает предплечье, ладонь и основную фалангу пальца. Абсолютно необходимо при переломе II и V пястных костей иммобилизовать основную фалангу. Лучезапястный и пястно-фаланговый суставы приводят в функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем 4 недели. Косые переломы II пястной кости нередко делают необходимым открытое сопоставление и фиксацию при помощи винта или спицами Киршнера.
Переломы шеек пястных костей. Такие переломы обычно бывают результатом удара на головку пястных костей, при согнутой в кулак руке. Чаще всего поражается V пястная кость. Диагноз ставят на основании укорочения пальца, отсутствия нормальной выпуклости на тыльной поверхности кисти и ограниченной флексии в пястно-фалан-говом суставе. Такие переломы трудно вправляются и легко смещаются в гипсовой повязке. При вправлении и иммобилизации применяют технику Ватсона-Джонса, при которой пястно-фаланговому и проксимальному межфаланговому суставу придают положение сгибания в 90°. Однако эта техника недостаточно эффективна и приводит к флексион-ным контрактурам. Вправление производят вытягиванием пальца, к чему добавляют непосредственный нажим на головку кости с ладонной стороны или косвенный нажим на согнутую основную фалангу. Правильно будет, если врач удовлетворится наличием остаточного волярного угла отломков в 20° и будет соответственно иммобилизовывать при 70°, 20° и 20° пястно-фаланговый и межфаланговые суставы. Если этот угол окажется больше или же отломки не удерживаются, необходимо произвести остеосинтез спицами, вводя их в закрытую или вскрытую область перелома. При запущенных переломах V пястной кости, когда угол отломков больше и имеется стойкая гиперэкстензия основной фаланги, экстирпация головки оказывает хороший функциональный эффект и снимает боль.
Переломы основания I пястной кости. Этот перелом называют „переломом боксера", ввиду частоты распространения его среди боксеров. Он вызывается ударом на головку пястной кости при согнутых в кулак пальцах или, реже, при прямом ударе по основанию кости. Линия перелома обычно поперечная. На радиальной стороне у основания пястной кости появляется выпуклость. Абдукция большого пальца ограничивается. Репозицию производят вытягиванием и отведением большого пальца, причем одновременно прижимают выпуклость, образовавшуюся вследствие перелома костей. Обычно вправление бывает результативным и устойчивым, так как перелом локализован в области мета-физа кости и в редких случаях нужно производить подкожное укрепление отломков при помощи спиц. Иммобилизация длится 3—4 недели. Накладывают круговую гипсовую повязку на верхнюю часть предплечья до основной фаланги большого пальца включительно. Большой палец отведен и пястно-фаланговый сустав и кисть находятся в функциональном положении.
Перелом Беннета. Такой перелом и вывих у основания первой пястной кости встречается преимущественно у мужчин в наиболее активном возрасте. По данным А. Шабунина, перелом Беннета составляет 4,8% всех закрытых переломов кисти. По данным Илиева (И-т скорой мед. помощи им. Н. И. Пирогова), 30,1 % закрытых переломов I пястной кости являются переломами Беннета. Наиболее частым механизмом возникновения перелома бывает удар по оси I пястной кости при положении большого пальца в абдукции. Волярно-ульнарная часть основания пястной кости откалывается и остается на своем месте, а остальная часть кости под влиянием действия m. abductor pollicis longus перемещается по седловидной суставной поверхности большой многоугольной кости в проксимальном направлении, где и наступает ее вывих. Описанная типичная форма встречается по данным Постникова в 73,33 % случаев. Клиническая картина сходна с картиной переломов основания пястной кости, поэтому точный диагноз ставится на основании рентгенографии.
Лечение. Большой палец вытягивают по длине. В то же время основание пястной кости прижимают к ульнарному отломку. При свежих переломах это почти всегда удается, но если выждать несколько дней — удачный результат очень редок. Во что бы то ни стало нужно произвести вправление отломков — открытое или закрытое. Труднее всего задержать отломки. Они очень легко смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке. Поэтому лучше иммобилизовать руку. Пястную кость подвергают постоянному вытяжению в положении абдукции, а основание ее прижимают к ульнарному отломку при помощи мягкого резинового валика. Иммобилизация длится в среднем 4 недели. Наиболее верный способ удержания отломков — фиксация их спицами Киршнера. Одну спицу вводят через оба отломка, а другую — в косом направлении через метафизы I и II пястных костей. Спицы вынимают на 2-ом месяце.
Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами и слабостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что больной не может выполнять физической работы. Быстро развивается деформирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями основания пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет минимального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значительного уменьшения подвижности его не оправдано.