Восстановительные операции после ампутаций
Восстановление ампутированных пальцев, в частности большого пальца, представляет собой деликатную проблему, остающуюся предметом обсуждений в литературе и в настоящее время. Опыт все больше заставляет на практике применять этот вид операций, которые еще недавно некоторые авторы считали мало перспективными.
Кожно-костная реконструкция пальцев
Этот способ, заключающийся в удлинении ампутационных культей путем перенесения кожи и кости с отдаленных мест, был предложен Николадони (С. Nicoladoni, 1897). В течение нескольких десятилетий этот метод не нашел широкого применения. Лишь после Второй мировой войны появились сообщения, в которых описывались результаты более обширных исследований (Б. В. Парин, В. Н. Блохин). Несмотря на достигнутые успехи, многие авторы еще несколько лет назад относились скептически к отдаленным результатам, вследствие того, что чувствительность восстановленных таким образом пальцев была неудовлетворительной.
Особенно актуальным стал вопрос о кожно-костной реконструкции большого пальца в последние несколько лет, после открытия так называемых „островковых чувствительных лоскутов". Местная пластика с перенесением островка кожи на сосудистой питающей ножке издавна применялась в лицевой хирургии (R. Gersuni, J. Esser). E. Моберг (Е. Moberg, 1955) высказывает мысль о включении чувствительных нервов в питающую ножку островкового лоскута. На практике эта идея была осуществлена Дж. Литтлером (J. Littler, 1960), а затем Р. Тюбиа-ной (R. Tubiana) и Дюпарком (Duparc) и другими авторами. Они успешно перенесли кожу с сохраненной чувствительностью с ладонной поверхности I I I или IV пальца на большой или указательный палец. Немного позднее были описаны и другие возможности восстановления чувствительности большого пальца, при которых использовались чувствительные нервы тыла кисти (Я. Холевич, 1962).
К о ж н о-к остная р е к о н с т р у к ц и я б о л ь ш о г о пальца показана при ампутации на уровне пястно-фалангового сустава или через первую пястную кость. Сохранение седловидного сустава и хотя бы части мышц тенара являются важным условием для достижения хорошего функционального результата.
Операцию проводят в 4 или 5 этапов. Первые 2 или 3 этапа включают в себя перенесение филатовского стебля на ампутационную культю. Можно использовать стебель на двух основах (Б. В. Парин) или на одной основе (В. Н. Блохин). Важно избежать циркулярного рубца у основания реконструированного пальца (сильное косое перерезание или зигзаговидная линия шва).
Следующий этап лечения проводят через 2—3 месяца. Он состоит в имплантировании костного трансплантата и моделировании пальца. Мы используем массивный трансплантат, повернутый под углом в 15° на уровне пястно-фалангового сустава. Таким образом большой палец отклоняется немного в радиальном направлении. Это облегчает хватание кончиком пальца. Мы считаем особенно полезным использовать повернутый трансплантат, когда сохранившаяся часть пястной кости находится в положении аддукционной контрактуры. При сохраненной абдукции используем прямой трансплантат. Проксимальную часть трансплантата прочно вклиняют в медуллярный канал первой пястной кисти. Необходимо в достаточной степени иссечь подкожную клетчатку фи-латовского стебля. Таким образом обеспечивают более хороший эстетический результат и избегают чрезмерную подвижность кожи, так как это мешает хватанию. Если трансплантат достаточно прочно вклинен, то в послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой повязкой не нужна.
На последнем этапе лечения восстанавливается чувствительность большого пальца одним из следующих способов:
1. Способ Литтлера. Донорной областью является ульнарная сторона мякоти I I I и IV пальца. Обнажают соответствующий сосудисто-нервный пучек при помощи разреза по нейтральной линии пальца, продолжая его зигзагообразно по ладони. Ладонную дигитальную артерию к соседнему пальцу перевязывают недалеко от разветвления общей пальцевой артерии. Общий пальцевый нерв расщепляют по длине. Тогда островковый лоскут отсепаровывают на собственной сосудисто-нервной ножке вплоть до уровня поверхностной артериальной дуги. Лоскут проводят через подкожный туннель и пришивают в соответствующее ложе на кончике большого пальца.
2. Способ Холевича. Его можно применять в зависимости от случая в одной из следующих 4 разновидностей :
а. П е р е м е щ е н и е с о с у д и с т о-н е р в н о г о пучка. Делают слегка зигзагообразный разрез на тыльно-радиальной поверхности указательного пальца. Окружающую кожу подкапывают в субэпидермаль-ном слое почти так же, как при взятии свободного трансплантата. Оформляется сосудисто-нервный пучок, содержащий одну или несколько веточек лучевого нерва, соответствующие тыльные дигитальные арте-риолы и несколько мелких вен. Пучек отсепаровывают до паратенона тыльного сухожильно-апоневротического растяжения как единый лоскут, достигая вблизи места, где лучевая артерия проходит между мышцами первого межпальцевого промежутка. Оформленный таким образом сосудисто-нервный пучок перемещается в субдермальный туннель на передне-внутренней поверхности большого пальца. Эта операция не представляет никакой опасности и технически легко выполнима. Восстановление чувствительности происходит постепенно, однако тонкая стереогностическая чувствительность остается отчасти нарушенной.
б. Перенесение ракетовидного лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке с тыльной поверхности у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а. При очерчивании лоскута рассекают только дермо-эпидермальный слой кожи. Сосудисто-нервную питающую ножку отсепаровывают таким же способом, как при первой разновидности этого способа. Ракетовидный лоскут переносят в соответствующее ложе на передне-внутренней поверхности большого пальца. Его чувствительность сохраняется полностью. Около лоскута чувствительность восстанавливается постепенно и то в удовлетворительной степени. При применении этого способа рубец филатовского стебля должен быть на передне-внутренней поверхности будущего большого пальца, а не на задне-внешнеи.
в. Перемещение островкового лоскута с тыльной поверхности у к а з а т е л ь н о г о пальца. В таком случае на конце сосудисто-нервного пучка, который оформляют таким же способом, как при описанных выше первых двух разновидностях оставляют небольшой кожный островок Питающую ножку проводят через подкожный туннель и островковыи лоскут пришивают на соответствующее ложе на кончике большого пальца. Перемещенная таким образом кожа обладает нормальной чувствительностью, а чувствительность по ходу питающей ножки постепенно восстанавливается в удовлетворительной степени Вследствие значительной ширины сосудисто-нервной питающей ножки существует известный риск того, что сосудисто-нервный пучок в подкожном туннеле будет сдавлен и тем самым наступит нарушение питания кожною островка
г Перенесение б о л ь ш о ю островкового лоскута с тыльно-р адиальной стороны у к а з а т е л ь н о г о пальца. У этого лоскута две сосудисто-нервных питающих ножки — тыльная, содержащая те же мелкие сосуды и нервы, как и в первых трех разновидностях, и ладонная, включающая в себя тыльную ветвь ладонного дигитального нерва и радиальную ладонную дигитальную артерию указательного пальца. Чтобы оформить ладонный сосудисто-нервный пучок, расширяют разрез по нейтральной линии у основания указательного пальца и по тенарной складке. Кожу ладонной поверхности отсепаровывают поверхностно, не поражая веточек пальцевой артерии, идущих к тыльной поверхности кисти. Обнажают ладонный пальцевой нерв и его тыльную ветку. Последнюю отделяют по длине от общего ствола до уровня дистальной ладонной складки. Ладонную пальцевую артерию перевязывают на уровне дистального межфаланго-вого сустава и отпрепаровывают таким образом, чтобы включить ее в питающую ножку островкового лоскута. Создают подкожный туннель в первом межпальцевом промежутке, через который проводят обе питающих ножки.
Островковый лоскут пришивают в соответствующем ложе на передне-внутренней стороне большого пальца. Донорную поверхность закрывают свободным трансплантатом. Таким образом восстанавливается чувствительность как кончика, так и всей хватательной поверхности большого пальца, без нарушения чувствительности ладонной поверхности донорного пальца.