Техники и уровни ампутаций в области кисти и пальцев
При ампутации отдельных пальцев в основном рекомендуется использовать ладонный кожный лоскут или по крайней мере больших размеров ладонный и меньших размеров — тыльный лоскут. Это обстоятельство однако не должно быть ведущим и обусловливающим уровень ампутаций. Не всегда, когда кожи не хватает для покрытия конца ампутационной культи, разрешено укорачивать скелет кисти» только чтобы обеспечить ладонный лоскут. В таких случаях очень часто для закрытия дефекта мы используем боковые и тыльные лоскуты кожи или кожнопластические способы. Это особенно в силе в отношении верхушечных ампутаций. Нас восхищал идеальный вид ампутационной культи, получаемый при использовании множества неправильных, разорванных лоскутов, прикрепляемых один к другому над кончиком соответствующей фаланги, без всякого натяжения, только лишь несколькими нежными мелкими швами.
Когда берут решение проводить укорочение или пластическое закрытие помимо уровня ампутации, учитывают пораженный палец, возраст, профессию и пр. На практике закрытие местной кожей ценой небольшого укорочения можно предпочесть на уровне средней или проксимальной фаланги одного из четырех ульнарных пальцев. Однако никогда укорочение не следует выполнять за счет ликвидации подвижного сустава.
Кровеносные сосуды и нервы ампутационной культи следует восстанавливать отдельно. Сосуды перевязывают тонким кетгутом или шелком (00000—000 000), а нервы перерезают немного проксимальнее и погружают в мягкие ткани. Небрежное отношение к чувствительным нервам пальцев нередко бывает причиной болей в ампутационной культе.
По мнению большинства авторов (М. Iselin, В. Rank, A. Wakefield и др.), сухожилия при ампутациях на уровне пальцев не следует пришивать к верхушке ампутационной культи. После соответствующего натяжения их перерезают по возможности проксимальнее. От этого функция сохраненной части пальца не нарушается, так как каждая фаланга имеет собственные двигатели. Прикрепление сухожилий к верхушке ампутационной культи может стать причиной контрактур, а иногда неблагоприятно отражается и на функции остальных пальцев.
При экзартикуляциях в межфаланговых суставах желательно не только удалить суставной хрящ, но также истончить утолщенную часть кости. Таким образом можно избежать образования шаровидной культи, которая не эстетична на вид и мешает при возможном косметическом протезировании. Е. Усольцева, однако, считает, что сохранение суставного хряща обеспечивает большую подвижность кожи на верхушке ампутационной культи. Мы всегда истончаем утолщенный край фаланги, оставляя немного хряща на ее кончике.
При ампутациях на уровне пястно-фаланговых суставов используется, как правило, ракетовидныи кожный разрез. Если поврежден III или IV палец, головку соответствующей пястной кости и небольшую часть основной фаланги необходимо сохранить. В противном случае соседние пальцы наклоняются друг к другу. Некоторые авторы (В. В. Горенев-ская, Л. Г. Фишман) с целью обеспечить более эстетический вид кисти в подобных случаях резецируют дистальную часть пястной кости. Мы сомневаемся в целесообразности подобного поведения, за исключением тех случаев, когда распространение поражений этого требует. Резекция дистальной части пястной кости может быть имеет известное преимущество перед пястно-фаланговой дезартикуляцией с эстетической точки зрения, но сужение ладони отрицательно отражается на силе хватания. При ампутациях II или V пальца в проксимальной части основной фаланги или через пястно-фаланговый сустав некоторые авторы (P. Clark-son) рекомендуют так называемую косметическую реампутацию через проксимальную треть пястной кости. Другие авторы (Iselin), однако предпочитают и в этом случае сохранять ширину ладони. По нашему мнению у работников физического труда следует избегать применения косметической реампутации. У работников нефизического труда такая реампутация допустима только после того, как больному объяснят, что он выиграет с точки зрения эстетики и что утратит с точки зрения трудоспособности.
При дезартикуляции в пястно-фаланговых суставах всех пальцев и при ампутациях через пястные кости следует избегать укорочения скелета вследствие недостаточности кожи. Когда местных тканей недостаточно для покрытия ампутационной культи, показана местная кожная пластика или пластика при помощи лоскута с отдаленного места. При всех ампутациях на этом уровне мы пришиваем сухожилия к верхушке ампутационной культи. Этим обеспечивается более хорошая подвижность кисти и создается больше возможности для будущих реконструктивных операции.