Повреждения лучевого нерва
Лучевой нерв состоит из толстого двигательного и тонкого чувствительного отделов. Чувствительный отдел отходит от ствола нерва в области canalis humeromuscularis, так что по протяжению нижней половины плечевой части руки и предплечья оба отдела имеют самостоятельный ход. Этим обусловливается основная причина высокого процента успешного восстановления после шва лучевого нерва. Двигательная часть нерва иннервирует все разгибатели кисти и пальцев.
Повреждения чувствительной ветви. В области кисти чувствительная ветвь лучевого нерва расположена на радиальной стороне кисти и радиальной половине тыла кисти. Типичны открытые повреждения ветви на радиальной стороне кисти и дистальной части предплечья. Повреждение чаще всего вызывается порезом — ножом, осколком стекла или изредка скальпелем во время операции по другому поводу. В таких случаях необходимо немедленно наложить шов на нерв. Второе место занимает закрытое болезненное повреждение ramus superficialis после переломов в нижнем конце лучевой кости, известное под названием „синдром Турнера".
Больного беспокоит не бесчувственность, а состояние боли. Жгучая боль стреляющего характера по ходе нерва заставляет больного легко согласиться на предложенную операцию: фиброзированные ткани иссекают, а концы нервов освежают до здоровых тканей. Лучше не восстанавливать целость нерва, так как вероятность появления болей снова очень велика. Синдром Турнера лечат консервативно. Обычно боли исчезают постепенно. Благоприятное воздействие оказывают инфильтрации новокаина в болезненные участки.
Двигательные повреждения лучевого нерва встречаются как повреждения ствола или глубокой двигательной ветви нерва — n. interosseus posterior.
1. П о в р е ж д е н и я с т в о л а л у ч е в о г о нерва. Клиническая картина характерна — кисть в состоянии сгибания и пальцы висят книзу. Отсутствуют активная экстензия и абдукция большого пальца, экстензия основных пальцев и экстензия кисти. Чаще всего ствол повреждается в области canalis humeromuscularis при переломе плечевой кости в средней трети. Нерв придавливается осколком кости, может быть поврежден при манипулятивном или оперативном вправлении или же охватывается костной мозолью. Закрытое повреждение ствола в этой области плеча нередко восстанавливается спонтанно. Поэтому прежде чем проводить ревизию нерва, необходимо выждать 3—4 месяца.
2. П о в р е ж д е н и я n. i n t e r o s s e u s posterior. Двигательная недостаточность большого и остальных пальцев такая же, как и при повреждении ствола, но кисть сохраняет активную дорсифлексию, благодаря нормальной функции радиальных разгибателей. Веточки нерва к mm. extensores carpi radiales не нарушаются, так как о н и отходят проксимальнее отделения заднего межкостного нерва. Повреждение нерва чаще всего наблюдается в верхней трети предплечья вследствие порезов. В большинстве случаев повреждение нерва остается незамеченным, и состояние диагностируют как разрезание разгибателей большого и остальных пальцев. Подобных ошибок можно избежать, если уровень и размеры раны сопоставить с обширностью двигательных повреждений. Разрезанные концы нерва находят в глубине мышц разгибателей недалеко от membrana interossea. Восстанавливают целость нерва и пересеченных мышц. В застарелых случаях всегда необходимо попытаться наложить шов на нерв.
3. С и н д р о м п. i n t e r o s s e u s a n t e r i o r . Сравнительно редко встречается изолированный паралич волярного межкостного нерва, ветви срединного нерва. Это повреждение было описано Кило и Невином (Kiloh и Nevin) в 1952 году как неврит срединного нерва. Клинически оно выражается отсутствием активного сгибания конечных фаланг большого и указательного пальцев вследствие выпадения функции длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного. Паралич охватывает также частично глубокий сгибатель I I I пальца, как и m. pronator quadratus. Повреждение может наступить спонтанно или после травмы в верхней части предплечья — перелом лучевой кости и сдавление нерва или разрыв окружающих мягких тканей и охват нерва рубцами и др. (Spinner). Первоначальное лечение спонтанных параличей консервативное. Если в срок до 2—3 месяцев не наступит восстановление, область следует вскрыть и провести ревизию нерва. При стойких повреждениях прибегают к размещению мышц: m. brachioradialis или m. palmaris longus пришивают к длинному сгибателю большого пальца, сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца фиксируют к той же мышце IV или III пальца в области предплечья.