Восстановительные операции п р и дистальных, стойких повреждениях локтевого нерва
Цель операций восстановить двигательную и силовую недостаточность кисти и пальцев.
1. Восстановление сгибательной силы основной фаланги большого пальца. Этим предотвращается гиперэкстензия пястно-фалангового сустава и стабилизуется большой палец при захвате. Функциональное восстановление следует предпочитать перед артродезом пястно-фаланго-вого сустава большого пальца.
Перемещение п о в е р х н о с т н о г о сгибателя IV или V пальца на основную фалангу б о л ь ш о г о пальца. Техника М а т е в а. Кожные разрезы показаны на схемах. Поверхностный сгибатель IV пальца перерезают вблизи от проксимального межфаланго-вого сустава и выводят в область лучезапястного сустава. Это действие облегчается, если сделать дополнительный кожный разрез по дистальной ладонной складке. При помощи зонда — бужа сухожилие проводят через карпальный канал параллельно и над m. flexor pollicis longus и вытягивают к основанию большого пальца. Расщепляют его на две половины и радиальную проводят через поперечный канал основной фаланги, пришивают затем к ульнарной полоске. Перемещенная мышца должна находиться под слегка повышенным напряжением. Руку иммобилизуют на 21 день на гипсовой шине в состоянии небольшого сгибания лучезапястного сустава и сгибания основной фаланги в 45°.
2. Восстановление начальной флексии основных фаланг IV и V пальцев с корригированием "когтя". Это осуществляют двумя способами, а именно: а. З а м е щ е н и е м п а р а л и з о в а н н ы х межкостных и червеобразных мышц с помощью здоровых мышц. Чаще всего используют поерхностные сгибатели IV и V пальцев (Bunnell). Сухожилия проводят через каналы червеобразных мышц и фиксируют к боковым частям дорсального апоневроза. Бранд (Brand) перемещает m. extensor carpi radialis brevis на апоневроз, удлиненный свободными сухожильными трансплантатами.
б. Созданием самостоятельных сгибателей основных ф а л а н г . Это упрощенный способ нормализации флексии пальцев и коррекции „когтя". Он основывается на принципе стабилизации основных фаланг в волярном направлении, при котором разгибатель пальцев самостоятельно выпрямляет межфаланговые суставы.
в. Перемещение поверхностных сгибателей IV и V п а л ь ц е в на основные фаланги. Т е х н и к а М а т е в а.
Делают два продольных разреза на боковых поверхностях основных фаланг. Проникают внутрь дорсальнее сосудисто-нервных пучков. Дезинсерируют обе полоски поверхностного сгибателя и освобождают их вплоть до основания пальца. Одну полоску проводят через канал по середине основной фаланги и пришивают к другой. Мышцу оставляют под слегка повышенным напряжением. Чтобы усилить действие обоих сгибателей в отношении сгибания пястно-фалангового сустава (улучшение момента мышечного действия), фиброзное влагалище в проксимальной половине основной фаланги рассекают. Руку иммобилизуют на дорсальной гипсовой шине на 21 день в состоянии легкого сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов и разгибания межфа-ланговых.
Стабилизации основных фаланг в состоянии сгибания можно достичь и пассивным путем — созданием ладонных связок пястно-фаланговых суставов или укорочением ладонной капсулы этих суставов (Zancolli).
3. Восстановление абдукции указательного пальца. Эта операция повышает силу захвата большого и указательного пальцев. Чаще всего используют m. extensor indicis, перемещая ее на радиальную сторону основной фаланги (Bunnell). Показания для восстановления абдукции указательного пальца весьма относительны.