Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях срединного нерва
1. Хирургическое лечение двигательной недостаточности. Оно сводится к восстановлению оппозиции большого пальца. Многочисленные оперативные техники можно разделить на две группы:
а. М ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н ы е о п е р а ц и и , при которых сохраняются движения в запястно-пястном суставе большого пальца (Rcyle, Goldner a. Irwin, Steindler, Huber, Nicolaysen и др.).
б. К о с т н ы е операции, стабилизующие большой палец в определенной оппозиции. При этом жертвуют подвижностью запястно- пястного сустава (Thompson, Bunnell и др.).
Среди операций, при которых перемещаются мышцы, самый хороший результат можно ожидать от техники, разработанной Гольднером и Ирвином. В качестве двигателя используют поверхностный сгибатель IV пальца. Сухожилие пересекают у места прикрепления к средней фаланге и вытягивают в область лучезапястного сустава. Затем его перебрасывают через m. flexor carpi ulnaris, проводят по ладонной стороне через косой, подкожный канал и пришивают к ульнарной стороне основной фаланги большого пальца. Успех транспозиции зависит от нескольких условий: отсутствия выраженной экстензорной контрактуры в запястно-пястном суставе большого пальца, хорошей функции поверхностного сгибателя и m. flexor carpi ulnaris, от состояния чувствительности. Результаты лечения кисти больного полиомиелитом, когда чувствительность сохранена, гораздо лучше, чем при травматических случаях. Необходимо соблюдать важную техническую подробность: мышца-двигатель должна находиться под известным повышенным напряжением. Операция будет результатной, если под общим наркозом и в нейтральном положении лучезапястного сустава пересаженная мышца задерживает большой палец в положении оппозиции, а кончик его направлен к V пальцу. По методу Штейндлера используют длинный сгибатель большого пальца. Сухожилие расщепляют в длину на две части. Ульнарную часть оставляют на месте, а радиальную перемещают по тыльно-ульнарной стороне большого пальца. Для восстановления оппозиции можно использовать также и m. abd. digiti V (Е. Huber, J. Nicolaysen).
Проксимальный конец мышцы отделяют от места прикрепления и пришивают к дистальной половине I пястной кости.
Костно-стабилизующие операции обычно применяют при более обширных параличах, когда имеющимися мышцами нельзя достичь динамического восстановления оппозиции (17). Чаще всего применяют мосто-видный синостоз I и II пястных костей (Thompson). При разболтанном запястно-пястном суставе операцию следует сочетать с артродезом сустава, так как большой палец склонен смещаться к уровню ладони.
2. Хирургическое лечение недостаточности чувствительности. Используют ротационные лоскуты или лоскуты на нервно-сосудистой ножке (островковые лоскуты), взятые из соседних, нормально иннерви-рованных участков кожи. Лоскуты перемещают в денервированную зону на функционально важные места — мякоть большого пальца, указательного и др. Если сохранен локтевой нерв, мякоть большого пальца можно сделать чувствительной при помощи островкового лоскута, взятого с ульнарной половины дистальной фаланги IV пальца (J. Littler R. Tubiana), или ракетовидного лоскута из тыльно-радиальной стороны указательного пальца (Холевич), в случае если поверхностная ветвь лучевого нерва сохранена. При стойком повреждении срединного и локтевого нервов, благодаря перемещению нормально иннервированных участков кожи тыла кисти на ладонную сторону кисти и пальцев, состояние значительно улучшается (Buck-Gramcko). Кожа ладони приобретает вид географической карты.