Пластика нервов
Обширные дефекты нервов можно успешно преодолевать, используя свободные трансплантаты. В отличие от сухожильной пластики, свободные аутотрансплантаты для пластики нервов найти значительно труднее. Трансплантат должен иметь известную толщину, а, с другой стороны, взятие его не должно вызывать функциональных нарушений. Наиболее подходящими для этой цели донорами являются п. cutaneus antebrachii ulnaris и п. suralis. Трансплантат выполняет роль многоканального проводника, через который аксоны из центрального конца прорастают в дистальный. Из этого следует, что максимальное число аксонов может проникнуть в периферический отрезок, если диаметр трансплантата (или трансплантатов, когда их несколько) равен поперечнику центрального отрезка. Не имеет значения, каким будет донор — чувствительным или двигательным нервом, и каким концом будет направлен трансплантат в дистальном направлении. Длина его должна превышать на 1/5—1/6 длину дефекта, так как трансплантат значительно сокращается. Питается трансплантат преимущественно за счет соседних тканей (Hiller, 1951), поэтому ложе его должно хорошо орошаться кровью.
Для восстановления срединного и локтевого нерва используют более толстые одиночные или несколько более тонких трансплантатов. Одиночный трансплантат лучше прилегает к концам нерва и легче пришивается. Реваскуляризация его происходит, однако, труднее и обычно осевой участок претерпевает фиброзные изменения. Проблему предоставляет также нахождение такого трансплантата, за исключением случаев, когда имеется обширный дефект не только срединного нерва, но и локтевого нерва. Тогда часть локтевого нерва можно использовать для восстановления функционально более важного срединного нерва. По мнению Седдона (Seddon), восстановление будет лучше, если трансплантат взять из дистального конца нерва. Такой трансплантат биологически подготовлен, шванновские каналы свободные, он имеет меньше жизненных требований и, следовательно, реваскулизируется быстрее и легче. Когда поражены несколько дигитальных нервов, радиальные нервы можно восстановить трансплантатами, взятыми из поврежденных ульнарных нервов.
После пластики при повреждении ствола нерва наступает чаще всего частичное восстановление двигательной функции и защитной чувствительности. Такие же или сходные с ними результаты после шва нервов можно ожидать при пластике малокалиберных, однородых нервов, как например, дигитальных нервов, глубокой ветви локтевого нерва и др.
Т р а н с п л а н т а т на ножке. В 1947 году была описана (Clair Strange) двухэтапная восстановительная операция срединного нерва при обширном дефекте в стволах обоих нервов — срединного и локтевого. При этой технике локтевой нерв используется для восстановления более важного с функциональной точки зрения срединного нерва. На первом этапе сшивают вместе центральные концы нервов. Высоко над локтевым суставом пучки локтевого нерва перевязывают или перерезают, не нарушая целости эпиневрия и кровоснабжения нерва. Этим стремятся вызвать валеровскую дегенерацию будущего трансплантата (так называемый трансплантат, подверженный предварительной дегенерации) и открыть дорогу для прорастания аксонов из срединного нерва через анастомоз в локтевой нерв. Через 45 дней локтевой нерв пересекают непосредственно ниже места перевязки, поворачивают на 180° и подшивают к дистальному концу срединного нерва.
Результаты двухэтапной пластики срединного нерва при помощи биологически тренированного трансплантата не лучше результатов, наблюдаемых после одноэтапной пластики нерва.