Повреждения двигательных нервов
Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко. Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию мышц руки, но и частые отклонения. Чувствительность I, II и III пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью прерван.
Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейро-мышечной связи и электрическое раздражение периферического окончания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу первой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреждения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непосредственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное вырождение малых мышц кисти.
Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электродов, вводимых в отдельные брюшка мышц. Таким образом регистрируется мышечная активность после наложения шва на двигательный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Электромиографическое исследование следует производить перед каждой реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц. Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное оперативное вмешательство.
Поведение во время паралитического периода. Основной и наиболее важной задачей этого периода является предотвращение появления контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:
а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, тру-долечением и электростимуляциями; последние производят два раза в день в течение нескольких минут для каждой мышцы;
б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положение. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют суставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давление по направлению действия парализованных мышц. Активным элементом шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию.
Восстановление двигательных нервов. Это проходит через две фазы: предклиническую и клиническую. П р е д к л и н и ч е с к у ю фазу доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах. К л и н и ч е с к а я ф а з а начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движения мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учитывают по двум показателям: а) по объему активных движений и б) по силе мышц.
Когда следует оперировать перерезанный нерв? По этому вопросу мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций на периферических нервах во время Второй мировой войны, который, по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при первичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической ишемии нервных окончаний. Ишемические участки обычно не иссекаются полностью, что приводит к обширному фиброзу области и ухудшает функциональные результаты. Наиболее подходящим моментом для наложения шва на нервы они считают период с 20- по 30-ый день после травмы. В это время фиброзные изменения в нерве уже окончательно оформлены и хорошо видимы. Преимуществом считается и наличие уплотненной эпиневральной оболочки, что облегчает техническое выполнение шва на нервах.
Что касается результатов восстановительных операций на нервах во время Второй мировой войны, то следует подчеркнуть, что различия между ранениями во время войны и в мирное время очень велики и, следовательно, выводы, относящиеся к одним, нельзя отнести за счет других. С другой стороны, клиника показывает, что иногда после немедленного наложения шва на гладко перерезанные дигитальные нервы чувствительность восстанавливается через 7—8 дней. Это явление можно объяснить, только согласившись, что настоящая валеровская дегенерация аксонов не наступает, и что ишемия концов нерва минимальна. Экспериментальные исследования Грабба (Grabb) недвусмысленно говорят в пользу первичного шва. Первичный шов нервов при резаных поражениях оправдан еще и тем, что в самом плохом случае он сможет предотвратить скручивание и отдергивание концов нерва и таким образом будет способствовать вторичному восстановлению. Имея в виду эти соображения, следует предпочитать первичный шов и накладывать его при соответствующих показаниях.
При разрывно-контузионных и размозженных ранениях или при ранах с кожным дефектом, как и при секреции или отеке раневого участка, наложение шва на нерв противопоказано. Наиболее подходящим моментом для вторичного шва является период между 25- и 30-ым днем после травмы. Позднее виды на функциональное восстановление уменьшаются по мере отдаления дня операции со дня ранения. Опыт показывает, что поздний шов нервов оправдан и в отдаленные сроки — через 5—6 лет после травмы. Двигательная функция обычно не восстанавливается, однако чувствительность и трофика кисти улучшаются почти во всех случаях.