Повреждения чувствительных нервов
Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке кожи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной дифференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота, так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетативные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой, а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения — ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувственность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только перерезанным нервом. В остальной части территории нерва налицо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.
Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим изменениям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление повреждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные повреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пятнистым остеопорозом.
Исследования чувствительности. Такие исследования следует проводить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках здоровой руки.
Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии, как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не имеют здесь особого практического значения. Полную и точную картину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспособности можно получить на основании данных следующих исследований :
1. И с с л е д о в а н и е чувства т а к т и л ь н о с т и . Берут волосок (v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздражаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду, что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на мякоть пальцев.
2. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в а укола. Это проводится также при легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, чтобы исключить возможность движений в соседних суставах и раздражения суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориентироваться о состоянии чувствительности.
3. Д и с к р и м и н а ц и о н н ы й тест Вебера. Определяют наименьшее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти пальцев — 2—4 мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интеллекта, усталости и др.
4. Распознавание захваченных предметов без контроля зрения („тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследование играет важную роль при определении трудоспособности пострадавшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола срединного нерва.
5. Н и н г и д р и н о в а я проба (Moberg, 1958). Это единственное объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основывается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи. Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпатическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кожные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридри-ном доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда, косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом: на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погружают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бумаге появляются темные точечки, расположенные в правильном порядке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидри-ном аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO3)2 в ацетоне. В автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет, так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чувствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках. Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нормализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.
Как в о с с т а н а в л и в а е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь после н а л о ж е н и я шва на нервы? Анестезия переходит в примитивную чувствительность — состояние, при котором укол вызывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать. Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. Затем появляется з а щ и т н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь — тактильное чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается грубое чувство температурных различий; потовые железы начинают функционировать и нингидриновая проба становится положительной; однако дискриминационное ощущение отсутствует; кисть способна обороняться от поражающих агентов и способна выполнять физическую работу, но не может „узнавать" предметы, без участия зрения. Затем наступает состояние рабочей ч у в с т в и т е л ь н о с т и ; тактильное чувство, чувство укола и различия температуры практически восстановлены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на симметричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется. Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого, однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна нормальной. Полное выравнивание наступает три н о р м о с т е з и и .
Симптом Тиннеля. Он заключается в постукивании по коже по ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, когда появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощущение связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иногда, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях симптом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наблюдается, например, при болезненных повреждениях нервов.