Повреждения сухожилий разгибателей
Имеются значительные анатомические и функциональные различия в сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгибатели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия разгибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших результатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсроченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы отрезков находят без затруднений.
Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от локализации на следующие четыре зоны:
I. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава
Наблюдаются как закрытые, так и открытые разрывы сухожилия разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду некоторых различий в отношении патологоанатомических изменений и способов лечения рассмотрим их поотдельности.
Закрытые повреждения. Причиной является косвенная травма —встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы считают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя способствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве разгибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости из места прикрепления.
Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дисталь-ного межфалангового сустава является согнутое положение дистальной фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разрыве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифференциальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь в виду эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении. Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильно-апоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусочком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие нарушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе.
Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень трудное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дис-тальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе (Bunnell) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas). Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение 45—60 дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фиксацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания в проксимальном межфаланговом суставе (Bоhler) вследствие склерозирования боковых связок суставов.
Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дорсального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области трудно осуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Большинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику. Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растяжения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении. При неполных разрывах накладываем шов на растяжение, благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии.
Открытые повреждения. Предметом спешной сухожильной хирургии являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и при бескровном лечении.