Разрыв сухожилий сгибателей на уровне червеобразных м ы ш ц — I I I зона
На этом месте на протяжении неболее 1 , 5 — 2 см сухожилия расположены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому эту зону считают относительно благоприятной с точки зрения восстановления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недостаточно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сгибании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костно-фиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дисталь-ная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала). Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреждениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан первичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели, изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобразной мышцей.
Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно применять как снимаемые, так и внутренние неснимаемые швы. При множественных повреждениях и в этом случае мы предпочитаем использовать шов Пугачева.
В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вторичный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ретракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект, затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гиперфлексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использовать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя. Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями, перерезая только сухожилие, но не затрагивая его мышечные волокна.
Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются, хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном исследовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном состоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начинается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов. Наложение ш в а не считают абсолютным.