Поражения сгибателей пальцев в области карпального канала — IV зона
В этой зоне сухожилия расположены в общем влагалищном мешке плотно друг к другу в два яруса. Непосредственно под карпальной связкой лежат поверхностные сгибатели трех ульнарных пальцев и срединный нерв, а в глубоком слое глубокие сгибатели всех пальцев и поверхностный сгибатель II пальца. Локтевой нерв расположен в отдельном канале непосредственно около гороховидной кости.
Благодаря этим анатомическим особенностям зона карпального канала находится на втором месте после критической зоны в отношении трудностей в связи с восстановлением. Поражения сухожилий всегда бывают множественными и почти всегда сопровождаются пересечением срединного, а иногда и локтевого нерва. Опасность сращения со стенкой канала и сращения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей очень велика.
Для постановки диагноза необходимо провести те же исследования, как при повреждениях на уровне пальцев. Ввиду существующих анатомических связей между некоторыми сухожилиями (в частности сухожилиями V и IV пальцев) у основания ладони, при повреждении только некоторых из них постановка точного диагноза может оказаться трудной. Он выясняется лишь в ходе операции.
При гладких резаных ранах в области карпального канала показан первичный шов. Большинство авторов (Маьоп, Fowler) рекомендуют зашивать только глубокий сгибатель. Таким образом можно избежать опасности блокирования функции глубокого сгибания вследствие сращений с поверхностным, а также уменьшается вероятность образования плотных сращений со стенкой фиброзного канала.
Рану расширяют дополнительными разрезами при строгом соблюдении принципов проникания в хирургии кисти и пальцев (см. рис. 36). Вскрывают фиброзный канал. Концы сухожилий и нервов захватываются. Мы предпочитаем в таком месте использовать шов Пугачева, который позволяет быстро сшивать все четыре сухожилия без особой дополнительной травмы.
Неприятной ошибкой, которая приводит к очень неблагоприятным последствиям для функции руки, допускаемой врачами, не знающих хирургии сухожилий, является перекрестное сшивание отрезков срединного нерва и некоторых сухожилий. Послеоперационный уход при повреждениях в этой области такой же, как и при разрыве сухожилий в костно-фиброзном канале пальцев.
Результаты первичного шва глубокого сгибателя в области карпаль-ного канала обычно удовлетворительные. Стойкие нарушения функции обусловливаются в большей степени неполным восстановлением поврежденных нервов.
Когда вследствие тяжести повреждений, наличия сухожильного дефекта или иных причин, первичный шов не наложен, тогда показана ранняя вторичная мостовидная пластика карпального канала. Даже когда нет дефекта сухожилий, вследствие ретракции мышц и дегенеративных изменений концов отрезков вторичный шов „конец в конец" трудно осуществить.
Можно использовать ауто- или гомотрансплантат. Для восстановления всех четырех сухожилий достаточно двух трансплантатов.
В проксимальном участке шов накладывают вне карпального канала, отступя на 1 — 2 см от lig. carpi volare transversum, а в дистальном участке — на уровне червеобразных мышц. Мы предпочитаем применять на этом месте переплетенный шов Беннеля. Результаты обычно менее удовлетворительны, чем при первичном шве.
В застарелых случаях с повреждением сгибателей только некоторых пальцев показана ретроградная транспозиция — сшивание дистального отрезка с сохраненным сухожилием соседнего пальца в области червеобразных мышц. Проксимальные отрезки вырезают на 1 — 2 см выше кисти и пришивают также к соответствующему сохранившемуся сухожилию соседнего пальца, чтобы увеличить силу мышцы. Как палец с прерванным сухожилием, так и палец, к сухожилию которого проводят транспозицию, должны в конце вмешательства занять строго физиологическое положение. В результате обычно наступает полное восстановление сгибания.
Свежие и застарелые повреждения в области карпального канала с дефектом сухожилия можно восстановить по принципу описанной нами двуэтапной сухожильной пластики. В таком случае, на втором этапе мостовидной пластики сухожилие поверхностного сгибателя сшивают с дистальными отрезками глубокого сгибателя на уровне червеобразных мышц.
Нередко после первичного шва сухожилий в области карпального канала, особенно в случаях, когда сшиты все сухожилия, образуются сращения, блокирующие движения. В таких случаях показан тенолиа На этом уровне типичны также множественные повреждения сухожилий и нервов. Тот факт, что повреждения локализуются вне кар-пального канала, делает их на этом уровне более благоприятными с точки зрения возможностей заживления сухожилий без блокады движений. В свежих случаях большинство авторов (Розов, Панева и Андреев, Posch, Siller) считают, что необходимо накладывать шов на оба разгибателя.
В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по описанному выше способу. Результаты и в этой, пятой зоне, в большой степени зависят от судьбы поврежденных нервов.