Методика введения антибиотиков в кишечник
В дальнейшем, в клинике, нами была применена следующая методика введения антибиотиков в кишечник: в просвет кишки обычной иглой с шприцем вводим раствор антибиотика. При острой кишечной непроходимости антибиотики вводим в петлю кишки на уровне непроходимости или, лучше, несколько выше этого места: кишку можно пунктировать в любом месте и затем наложить на место укола шов. Но предпочтительно произвести чрезбрыжеечную пункцию кишки по Fergusson и соавт. (1965), после такой пункции нет необходимости накладывать швы. Проведя сотню пунций кишки по этому способу, мы ни разу не наблюдали осложнений, связанных с данной методикой.
В случае стаза в кишке, предварительно пункцией кишки, производим отсасывание содержимого, а антибиотики вводим через то же отверстие. На место прокола кишки накладываем узловой серозно-мышечный шов. В случае резекции кишки всыпаем порошок антибиотика или сульфамида в место анастомоза или, для пролонгации действия, вводим нужные вещества в таблетках или желатиновых капсулах. Если кишка чрезмерно раздута, то наложение кисетного шва на ее стенку ведет к надрывам стенки и загрязнению операционного поля; в таких "случаях следует предварительно пунктировать кишку иглой с шприцем и аспирировать часть ее содержимого. Во избежание прорезывания кишечного шва в послеоперационном периоде, энте-роцентез предпочтительно проводить в здоровой части кишечника. При аппендэктомии (введение антибиотиков производили лишь в случаях деструктивного аппендицита и у тучных больных) антибиотики вводом в -слепую кишку путем прокола основания аппендикса, дистальнее предполагаемого места его отсечения.
С тех пор как мы начали пользоваться описываемой методикой, исходы оперативного лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости заметно улучшились, а послеоперационный период протекает необычайно легко. Послеоперационный метеоризм отсутствовал или был незначительным даже у больных с явно выраженным диффузным перитонитом.
Первое сообщение описываемой методики нами сделано на совещании хирургов ГССР в г. Тбилиси в марте 1962 г. («Хирургия», 1963, 11, 72; «Клиническая медицина», 1963, 7, 83).) Через 12 лет после наших публикации, Elzenbauer (Zbl. f. Chir, 1975, 100, 3, 146-151), без ссылки на наши оригинальные работы, рекомендует в ходе операции производимой по поводу острой кишечной непроходимости проводить отсасывание кишечного содержимого с последующим введением в его просвет невсасыва-ющихся антибиотиков. П. Лепэдат (1975) также указывает, что введение антибиотиков в просвет кишечника ведет к снижению кишечной бактериальной флоры, понижению всасывания токсинов и прекращению бактериальной инвазии ишемической кишечной стенки; повышается % выживаемости больных.
Методика незаменима для профилактики послеоперационного метеоризма у беременных. Ведь таким больным нельзя вводить средства усиливающие перистальтику, нельзя ставить клизмы.
К настоящему времени описываемая методика введения в просвет кишки антимикробных препаратов (антибиотики, сульфамиды) нами и нашими сотрудниками применена у нескольких сот больных, оперированных по поводу непроходимости кишечника, острого аппендицита, ущемления грыж живота, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травм органов брюшной полости, перитонита. При операциях на желчных путях, в случаях хирургической ревизии желчных протоков, в них вводим тонкий катетер, через который производим инстилляцию раствора антибиотиков в протоки и двенадцатиперстную кишку. Каких-либо осложнений, могущих быть связанными с применением описываемой методики, не отмечено.
При выборе препарата для введения в полость кишки следует учесть спектр его антимикробного действия, дозу (которая лимитирована токсичностью медикамента) и его всасываемость (трудно растворимые и поэтому плохо всасываемые препараты, в условиях послеоперационного пареза кишечной моторики, дольше задерживаются в кишечнике и поэтому оказываются особенно активными по отношению к внутрикишечнои микробной флоре; при чрезкишечном введении малотоксичны). Известно, что после однократного перорального приема выведение тетрациклина с испражнениями продолжается 3—4 дня, а неомицина — 7 дней (Bognar и Binder, 1967).
При однократном введении сульфаниламида или антибиотика в просвет кишки мы пользуемся дозой, равной половине (50%) суточной пероральной.
Труднорастворимыми, плохо всасываемыми из кишечного тракта сульфаниламидами являются фталазол, дисуль-формин, сульгин, сульцимид, сукцидин, дисульфан. Вводятся из расчета 0,05 г/кг.
Для внутрикишечного введения мы предпочитаем стрептомицин (2—3 г), в комбинации с нистатином (2000000 ед), сульфаниламидами (3 г), энтеросептолом. Энтересептол практически не резорбируется из желудочно-кишечного тракта; высшая суточная доза — 9 таблеток по 0,2 — не влияет на кишечную палочку, но он способствует нормализации кишечной флоры.
Антибиотики тетрациклинового ряда токсичны. 20 —70% введенного внутривенно препарата выделяется с мочой, поэтому нужна особая осторожность при применении этих препаратов у больных с почечной недостаточностью- Описаны случаи смертельного гепато-токсикоза в результате применения тетрациклина —желтуха, азотемия, кома, смерть (Wruble и соавт., 1965). У некоторых больных, после лечения тетрациклинамы, развивается колоаноректальный синдром с явлениями колита, проктита, вульво-вагинита, прурита, болезненной дефекации, тенез-мами, появлением слизи и крови с испражнениями, некрозом слизистой оболочки анального отдела кишки.
При терапии большими дозами антибактериальных препаратов иногда возможна реакция типа Jarisch (1895)-Herxheimer (1902)-Лукашевича или реакция обострения: резкое падение артериального давления, тахикардия, снижение или резкое повышение температуры. Предпологается, что эти осложнения возникают вследствие бактериолиза и высвобождения большого количества эндотоксинов, содержащихся в микроорганизмах.
Известно, что антибиотики широкого спектра действия могут вызвать резкие изменения в составе нормальной кишечной микрофлоры. При этом отмечено замещение нормальной микрофлоры кишечника, в частности кишечной палочки, стафилококками, протеем, лактобациллами, дрожжами, что приводит к развитию кишечного дисбактериоза. Н. Ф. Голуб (1959), изучая микрофлору кишечника у больных дизентерией при лечении антибиотиками, установил, что биомицин вызывает кишечный дисбактериоз в 100%, сульфаниламиды — в 42%, синтомицин и левомицетин в 23% случаев, дисбактериоз после приема биомицина продолжается 17—25 дней, сульфамидов — 6—12 дней и после левомице-тина и синтомицина — 2—3 дня.
Rau и Krakovic (1969) из Франкфурта за 1959—1967 гг. в 102 случаях из 200000 вскрытий причиной смерти обнаружили геморрагический, некротический или псевдомембранозный (из прямой кишки выделяются ложноплечные массы, т. е. слизь — продукт секреции бокалловидных клеток слизистой оболочки кишки) колит, являющийся следствием нерационального применения антибиотиков. К категории антибиотикогенных дисбакте-риозов относится и холероподобный энтерит — синдром Janbon (1952).