Причины, неуспеха сухожигьного шва
Множество клинических и экспериментальных исследовашй показали, что главными причинами неуспеха сухожильного шва в критической зоне являются:
1. Плотные сращенияе окружающими тканями, блокирующие движения сухожилий. Экспериментальные исследования ряда авторов (Никсшев, Iselin, Lafaury, Mason, Skoog и Persson, Peacock) показали, что реваскуляризация концов сухожилий, которые вследствие разрыва мезотенот всегда в большей или меньшей степени обескровлены, осуществляется благодаря прорастанию соединительной ткани по соседству. Это неизбежно приводит к сращениям. Попытки изолировать место шва при помощи трубочек из инертных или органических материалов (Thatcher, Mayer) не привели к желанному результату. Наступало даже земедление сращения или разрыв шва (Iselin и Lafaury). Наблюдаемые хорошие результаты после шва сухожилий в известном проценте случаев объясняотся ролью функции, благодаря которой не особенно плотные рубцевые тяжи постепенно растягиваются.
2. Р а з р ы в и р а с х о ж д е н и е шва Это осложнение наблюдалось особенно часто при попытке произвести ранние движения. Исследования Mason, Allen, Karon показали, что место шва на 5- 9 - ы й день после операции значительно болег слабое, чем в начале. К 21-му дню крепость постепенно повышаегся и лишь к 30-му дню место шва по крепости приближается к нормальному сухожилию. Опыты Линдсея (Lindsay) показали, что облегчающие швы не исключают опасности разрыва, так как при придергивании проксимального отрезка значительно повышается тонус мышц.
П р и с у х о ж и л ь н о й п л а с т и к е , как уже было упомянуто в связи со швом сухожилий, прирастание трансплантата к сухожилию-принимателю невозможно без сращения с окружающими тканями. Более того, в этом случае неизбежны бочьшие или меньшие плотные сращения по всей длине трансплантата, так как он реваскулиризуется не по длине, а с периферии. Опасность разрыва шва при сухожильных трансплантатах теоретически немалая, так как один из отрезков (трансплантат) полностью обезкровлен.
О с о б ы е техники. При поражении обоих сгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава некоторые авторы (Osborn) предпочитают вместо наложения шва реинсерцию проксимального отрезка глубокого сгибателя к средней фаланге. Дистальная фаланга приводится в состояние тенодеза, причем используют дисталный отрезок глубокого сгибателя.
В том случае, если мезотенон поверхностного сгибателя не разорван и концы перерезанных ножек только слегка разъединены, можно предпочесть наложить шов только на поверхностный сгибатель, не стараясь найти проксимальный отрезок глубокого сгибателя, который ре-трагируется в костно-фиброзном канале.
Зрубецкий (ZrubecKy) предлагает вместо пластики проводить транспозиции расщепленного по длине сгибагеля соседнего пальца. Этот метод, по нашему мнению, подлежит критике, так как имеется опасность нарушения функции и соседнего здорового пальца.
Двухэтажная сухожильная пластика по Паневой. Исходя из клинического опыта, доказывающего, что сухожильная транспозиция обладает несомненными преимуществами по сравнению с сухожильной пластикой, нами был предложен новый способ восстановления глубокого сгибателя при разрыве обоих сгибателей в области костно-фиб-розных каналов пальцев. Этот способ показан при всех повреждениях сухожилий, когда нет идеальных условий наложения первичного шва, или же первичный шов оказался неудачным. По нашему мнению, двух-этапная сухожильная пластика дает и в случаях гладких свежих ранений у взрослых людей лучшие результаты, по сравнению с первичным швом. Мы считаем все же, что в этом случае выбор метода вопрос оценки в зависимости от опыта и понимания оператора.
Операцию выполняют в два етапа. Первый этап совпадает с первичной хирургической обработкой раны, когда речь идет о свежем ранении.
Первый этап. Доступ к сухожилиям сгибателей ладони на уровне червеобразных мышц осуществляют небольшим лоскутовидным разрезом Обнажают поверхностный и глубокий сгибатели поврежденного пальца. Перерезают их на одном уровне лезвием бритвы, как при шве нерва. Паратенон поверхностного сгибателя отсепаровывают продольно на расстоянии 0,5 см и обнаженную часть сухожилия удаляют. Концы обоих отрезков идеально адаптируют друг к другу, причем сухожилие глубокого сгибателя укладывают в раскрытый паратенон поверхностного сгибателя. Накладывают три нежных шва (000 000), достигающих 2—3 мм от конца отрезка, а проникающих в глубину только через паратенон и самые поверхностные волокна. Оба сухожилия адаптируют хорошо друг к другу. Паратеноном поверхностного флексора покрывают место узелков. Паратенон прикрепляют к глубокому сгибателю одним нежным швом. Лишь после этого, если идет речь о свежем ранении, приступают к первичной хирургической обработке раны. При обширных ранах, охватывающих всю ладонь, волей-неволей, прежде всего обрабатывают рану. Затем обнажают и сшивают вместе оба сухожилия по описанному выше способу.
Второй этап. К проведению второго этапа приступают через месяц после первой операции. Кожные разрезы на ладони производят по способам Ранка и Уейкфильда или по способам, рекомендуемым Тю-бианом. Ладонный разрез продолжают в проксимальном направлении по тенарной складке до поперечной лучезапястной складки и, затем заворачивая по ней на 1—2 см ульнарно делают слегка дуговидный разраз на расстоянии 6—7 см по поверхности предплечья. Рассекают поперечную карпальную связку. Таким образом обнажается сухожилие поверхностного сгибателя, который используют в качестве трансплантата. Находят место шва, выполненного на первом этапе операции. Сухожилие разрезают на границе с мышечным брюшком и отсепа-ровывают ретроградно до места петли (место, где был наложен шов на первом этапе операции) вместе с паратеноном и мезотеноном. Мышечное брюшко пришивают к глубокому разгибателю. Затем трансплантат поворачивают дистально и слегка поддергивают по его продольной оси, для проверки прочности срастания и сократительность глубокого сгибателя.
Костно-фиброзный канал пальца вскрывают по его протяжению и переднюю стенку вырезают, сохраняя только две анулярных связки (на уровне основной и средней фаланги). Если на ладони нет рубцов, оставляют и третью связку на уровне головки пястной кости. Отрезают остатки обоих сгибателей, сохраняя только 1/2 см дистальной части глубокого сгибателя. Небольшое долото подводят под этот отрезок и приподнимают небольшую костную пластинку. Конец повернутого трансплантата проводят под анулярными связками и выводят в дисталь-ном конце разреза. Там трансплантат фиксируют при помощи снимаемого проволочного шва, выведенного через мякоть пальца. Трансплантат должен быть такой длины, чтобы палец оставался после операции в физиологическом положении. Lig. carpi volare transversum восстанавливают 2—3 нежными небольшими швами. Кожу шьют тонкими нитками, осуществляя максимально хорошую адаптацию. Палец иммобилизуют в функциональном положении небольшой флексии в лучезапястном суставе. Ни 5 - ы й день разрешают легкие движения пальца. Проволочные швы снимают на 25-ый день и начинают усиленное функциональное лечение. Достигнутое результаты очень обнадеживающие. Исход лечения все же в очень большой степени зависит от предварительного состояния (см. табл.).
Этот способ имеет следующие преимущества: нет опасности разрыва шва и значительно уменьшается вероятность блокирования движения образованием плотных сращений. Практически второй этап операции превращается в сухожильно-мышечную транспозицию. Экспериментальным путем нам удалось доказать, что трансплантат в непосредственной близости со швом сохраняет свое кровоснабжение.
Двухэтапная пластика позволяет раширить показания сухожильной пластики. Ее можно применять и при тяжелых повреждениях с дефектом тканей, при которых первичный шсв и первичная пластика противопоказаны.