Классификации причин паралитической кишечной непроходимости
Существует множество классификаций причин паралитической кишечной непроходимости (Weil, 1911; Lindenschmidt 1962; К- М- Баклыкова, 1964; Kothe, 1965).
А. Я. Пытель (1947, 1948) и Н. А. Батырев (1956) считают, что послеоперационный метеоризм чаще наблюдается у больных с латентными гепатопатиями. Рефлекторная неподвижность диафрагмы ведет к нарушению портального кровотока, что препятствует всасыванию газов из кишечника. Данное состояние усугубляется аноксемией при наркозе без кислорода.
Р1меющаяся до операции энтеропатия (хронические энтериты и колиты, частичная кишечная непроходимость, глистная инвазия, ишемическая болезнь кишечника и т. д.) благоприятствуют развитию послеоперационного пареза кишечника.
Несколько спорно мнение Kassai и Szoro (1963), что первичного паралитического илеуса не существует. Имеется спазм определенного участка кишечника (обычно конечного отдела подвздошной кишки), что ведет к нарушению эвакуации из вышележащих отделов кишечника, которые растягвиваются от застоя содержимого. Развивается аноксия кишечника и его вторичный парез.
Уместно вспомнить, что между окончаниями верхней брыжеечной и подвздошно-ободочнокишечной артерии существует слабо васкуляризированный отрезок брыжейки и терминального отдела подвздошной кишки — «безсосудистый участок Тревеса». Именно здесь проявляются первые трофические изменения при шоке, коллапсе, стрессе. Здесь же развертывается стенозирующий терминальный илеит или болезнь Крона (Crohn, 1932).
Приводим краткое описание одного клинического наблюдения острого осложнения болезни Крона: больная Д., 47 лет (ист. болезни 743, 1959). Третий день приступообразные боли в животе, которые в день поступления в стационар усилились и локализовались в правой подвздошной области. Температура тела 37,2°С, лейкоцитоз—12800. Предоперационный диагноз—острый аппендицит. Под местной анестезией, разрезом Ленандера 15. А. М. Бетанели вскрыта брюшная полость. Аппендикс не изменен. Конечная петля под* вздошной кишки на протяжении 25 см тёмнокрасного цвета, на ней несколько мелких некротических участков, ее стенка утолщена, брыжейка отечна, лимфоузлы увеличены и уплотнены. Измененный участок кишки резецирован. Илеоколоанастомоз. Больная выздоровела.
Идентичная клиническая картина может иметь место при-синдроме Кенига (Konig, 1890) — илео-цекал^ном стенозе (преимущественно туберкулезного происхождения) и синдроме Кюс-са (Kuss)—сужении расположенной в полости таза петли кишки (периколит).
Miller и соавт. (1962), Tinckler (1965) полагают, что при послеоперационном парезе кишечника в основном наступает парез толстых кишок.
Bsteh (1964) описал 87случаев энтерококковой паралитической кишечной непроходимости (летальность 5,7 %), которая часто возникает у пожилых людей на фоне энтерита с диарреей*
Чаще парализуется область селезеночного изгиба ободочной кишки.
Schoemaker (1931) на основе семи наблюдений описал острое расширение ободочной кишки как особую форму паралитического илеуса. Fischer высказал предположение, что создается как бы вентильный механизм (клапан у перехода тазовой части прямой кишки в промежностную часть). Приводим наблюдение, которое может быть отнесено к категории описанного Schoemaker синдрома.
Больной Д., 67 лет (ист. болезни 2381, 1955) оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, произведена резекция желудка. На 8-й день после операции осложнение—расхождение швов брюшной раны с эвентрацией петли тонкой кишки. Немедленно, под местной анестезией (новокаин), рана послойно зашита. На следующий день сильное вздутие живота, особенно боковых его отделов (фланков). Пульс 95/мин, ритмичный. Живот умеренно болезнен. Прослушиваются слабые перистальтические шумы. Из назогас-трального зонда выделяется желтого цвета жидкость. Лейкоцитов в 1 мкл крови 9200. Ампула прямой кишки пуста, вмещает не более 400—500 мл воды. После клизм газы не отходят. Протолкнуть газоотводную трубку вглубь не удается, она сворачивается в прямой кишке. Произведена ректороманосколия, при которой удалось внедрить газоотводную трубку в сигмовидную кишку. Наступило освобождение кишечника от газов. Выздоровление.
При завороте сигмовидной кишки ректороманоскоп не удается продвинуть вглубь — «эндоскопический тупик» (С. П. Белкаиия, 1970).