Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона
Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под наркозом палец находится в значительно более разогнутом состоянии, чем соответствующий палец здоровой руки. Активная флексия в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. При легком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нормального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А. Wakefield). Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ранения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флексоров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреждения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком случае сохраняется активная флексия в проксимальном межфаланговом суставе, но она не полная и имеет небольшую силу. Во время исследования возможность активного сгибания пальца иногда внезапно исчезает (разрыв мезотенона). Никогда нельзя забывать проверить состояние соответствующих дигитальных нервов как при клиническом исследовании, так и во время операции.
Показания. В основном восстанавливается только глубокий сгибатель. Как исключение в особых случаях или при возможности осуществить реинсер-цию, некоторые авторы рекомендуют восстанавливать поверхностный сгибатель. По мнению Gosset, вопрос о том, обеспечивает ли восстановление только глубокого сгибателя более высокую трудоспособность, чем восстановление поверхностного сгибателя, является спорным.
Очень широко обсуждался в литературе вопрос о показаниях наложения первичного шва при разрыве обоих сухожилий в критической зоне. На некоторый период времени (тридцатые и сороковые годы XX века) первичный шов в критической зоне под влиянием Бен-неля был вообще отброшен в пользу ранней вторичной пластики. В настоящее время по мнению большинства авторов (Verdan, Дубров, Дегтярева, Furlong, Freilinger и др.), шов по спешности в этой области допустим при идеальных условиях. Согласно Пульвертавт (Pulvertaft) и Джанелидзе этими условиями являются: 1) гладкая, незагрязненная резаная рана, без кожного дефекта и костно-суставных повреждений; 2) срок после ранения — не более 6 часов; 3) наличие опытного хирурга, подходящего инструментария и материалов для швов. Техника первичного шва. Рану расширяют при помощи разрезов по нейтральным линиям, согласно принципам проникания в хирургию кисти и пальцев (Большинство современных авторов рекомендуют проводить иссечение влагалища на протяжении 2—3 см. Смысл иссечения влагалища, с одной стороны, ускорить реваскуляризацию сухожильных краев, а, с другой стороны, уменьшить опасность образования плотных рубцов около места шва. Выбор подходящего шва для сухожилий сгибателей в „ничьей зоне" был предметом многих исканий в течение нескольких десятилетий. Крепкость и индифферентность шовного материала, избежание повторного разрыва вследствие расщепления краев сухожилий и максимальная атравматическая техника являются основными требованиями, предъявляемыми ко шву. До сих пор наиболее часто применяемые в практике швы можно разделить на две группы: 1) внутренние неснимаемые швы — в качестве шовного материала используют очень тонкую нейлоновую или шелковую нитку; 2) снимаемые облегчающие швы — шовным материалом в таких случаях является очень тонкий шелк для адаптации и проволоки или иглы для облегчающего снимаемого шва. В последнее время снимаемые облегчающие швы в значительной степени вытеснили внутренние швы.
В послеоперативном периоде иммобилизуют кисть и пальцы в облегченном положении на 21 день. Затем снимаемые швы удаляют и приступают к функциональному лечению. Окончательный результат можно учитывать не ранее 6 месяцев после операции.
С у х о ж и л ь н а я пластика. Показанными для ранней сухожильной пластики (лучше всего около месяца спустя после гладкого заживления раны) считают прежде всего случаи, когда по той или иной причине первичный шов не был наложен или же он оказался неудачным. Как было сказано выше, некоторые авторы (Tubiana, Foss Hauge и др.) и сейчас еще поддерживают концепцию Беннеля о восстановлении повреждений сухожилий сгибателей в области костно-фиброзного канала пальцев только вторичной сухожильной пластикой. Принято считать, что по истечении многих месяцев и лет после повреждения сухожильная пластика все още возможна, однако результаты будут хуже вследствие наступившей ретракции мышцы.
Бойс разделяет застарелые повреждения сухожилий сгибателей в критической зоне на благоприятные (хороший кожный покров без Рубцовых контрактур, отсутствие сопровождающих повреждений нервов или костей и суставов, отсутствие тугоподвижности) и на неблагоприятные, при которых нет перечисленных выше условий. Во втором случае пластика возможна, но результаты ее будут хуже. Согласну У. Перри (Parry) противопоказаниями к сухожильной пластике являются тяжелые руб-цовые изменения, трофические и нервные нарушения, контрактуры и ту-гоподвижность суставов. При повреждении сухожилий нескольких пальцев Беннель не рекомендует проводить пластику более двух сухожилий одновременно. В настоящее время не все авторы придерживаются этого ограничения. В последнее десятилетие отдельные авторы (Toro-kova, Harrison, Lorthioir, Flynn) рекомендуют при перечисленных идеальных условиях выполнять сухожильную пластику по спешности.
Техника сухожильной пластики глубокого сгибателя описана впервые Беннелем (1927). За последние три десятилетия многие авторы внесли свой вклад в усовершенствование этой операции.
Кожный разрез. Вместо отдельных небольших разрезов кожи предложенных Беннелем, теперь проводят широкие разрезы по нейтральным линиям пальцев, продолжаемые косыми и лоскутовидными разрезами в области ладони, обеспечивающие более широкий доступ к сухожилиям.
Вскрытие канала влагалища. Канал влагалища вскрывают широко и переднюю стенку его иссекают, оставляя только три анулярных связки. В случае, если рубцовые изменения обширны, ексци-зируют всю переднюю стенку канала', создавая анулярные связки пластическим способом в конце операции или на втором этапе. По мнению некоторых авторов, в тяжелых случаях допустимо оставлять трансплантат без анулярных связок, рекомендуя больному носить кольцо. Остатки поверхностного и глубокого сгибателя удаляют до уровня червеобразных мышц. Из дистальных отрезков глубокого сгибателя оставляют только 0,5 см. Некоторые авторы рекомендуют оставлять около 1 см дистальных ножек поверхностного сгибателя, чтобы достичь тенодезирующего эффекта на проксимальном межфаланговом суставе и предотвратить таким образом опасность возникновения гиперэкстен-зионной контрактуры.
Взятие т р а н с п л а н т а т а . Чаще всего в качестве аутотранс-плантата используют сухожилия m. palmaris longus, m. plantaris longus, некоторые сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы или поверхностного сгибателя пальцев руки. По мнению Бойса, наиболее подходящим является трансплантат из m. palmaris longus, так как ввиду его тонкости опасность блокировки в канале и некротизирования центральной части сухожилия будет меньше. Трансплантат берут покрытым собственным паратеноном, проводя при этом, как правило, широкий разрез (Robertson,. Littler, Pulvertaft). Некоторые авторы (White, Moberg, Strandell) считают, что паратенон не имеет существенного значения для результата, и рекомендуют брать трансплантат через отдельные небольшие разрезы, при помощи особого инструмента.
Использование гомотрансплантата при этом виде пластики рекомендуется отдельными авторами (Iselin, Андреев, Коваленко, Демичев и др.). Общепринято считать, что аутотрансплантат имеет свои преимущества