Обширные кожные дефекты
В таких случаях спешное восстановление целости кожного покрова имеет решающее значение для спасения пораженной части кисти и сохранения хватательной способности.
П о в е р х н о с т н ы е о б ш и р н ы е д е ф е к т ы . При поверхностных дефектах ладони или тыльной поверхности кисти и при некруговых поверхностных обнажениях пальцев свободная пластика является методом выбора (Karfik, Posch, Weller). Сравнительно короткий срок лечения и возможность придать кисти высокое положение и шинировать в функциональном положении, также, как и возможность применения раннего функционального лечения, представляют несомненные преимущества этого способа. Однако свободный трансплантат всегда следует накладывать на хорошо орошаемые кровью жизнеспособные ткани. Обнаженные сухожилия, кости без периоста, широко раскрытые суставы, тяжело смятые мыщцы и циркумферентно оголенные пальцы с выдергиванием сосудисто-нервных пучков их являются неблагоприятной почвой для свободных трансплантатов.
Трансплантат (кожа — 1/2 — 3/4 толщины) берут, как правило, дорматомом. Прежде чем пришить его к месту дефекта, густо накалывают толстой иглой. Накладывают эластическую сдавливающую повязку и обездвиживают кисть на 10 дней.
В некоторых случаях свободную пластику можно успешно комбинировать с использованием местных или отдаленных лоскутов для тех мест, где обнажены важные глубокие ткани (суставы, сухожилия и др.).
Тяжелой проблемой является циркумферентное перчаточное обнажение кисти и пальцев. Мы считаем, что в подобных случаях все же свободная кожная пластика наиболее целесообразный способ покрытия раны, позволяющий сохранить по крайней мере пястную часть и основные фаланги. Трансплантаты прирастают сравнительно хорошо до уровня проксимальных межфаланговых суставов, особенно когда сосу-дисто-нервые пучки, по крайней мере у основания пальцев, сохранены. Если нужно спасти более дистально расположенные части кисти, следует комбинировать свободную пластику на пястной части с лоскутами на ножках для пальцев. Нам однажды пришлось провести подобную операцию. Однако вообще ввиду тяжести повреждений такой способ вряд ли целесообразен.
Некоторые авторы (Negri) считают, что при перчаточном обнажении кисти показана карманная пластика — погружение кисти руки под кожу живота. По нашему мнению, этот способ вряд ли имеет право применения, так как при нем наступает мацерация, тугоподвижность в нефизиологическом положении и трудности при отделении.
При обширных деколманах, если отторженная кожа неполностью снята, некоторыми авторами (Farmer, Красовитов) рекомендуется использование разорванных лоскутов в качестве трансплантатов во всей толщине после иссечения их подкожной клетчатки. Литкин изучил этот вопрос экспериментально. Оказалось, что полностью оторванные лоскуты можно сохранять при температуре 16—18°С в нестерильных условиях и реплантировать до 18-го часа после несчастного случая, а при температуре 4—6°С и стерильных условиях—до 72-го часа. Несомненно все же, что в связи с толщиной этих трансплантатов, наличие травматических изменений, наступающих в зависимости от срока отторжения кожи, увеличивается опасность неприрастания кожи.
Обширные глубокие дефекты на ладонной или тыльной п о в е р х н о с т и кисти и пальцев. В таких случаях показана несвободная пластика — лоскут на ножке, взятый с соответствующей грудобрюшной области (итальянский способ). Однако оригинальный итальянский способ имеет некоторые недостатки, заставляющие многих авторов воздерживаться от применения его при обширных свежих раневых дефектах. У основания (шарнира) лоскута остается непокрытая раневая поверхность, которая гранулируется, мацерируется и инфицируется. Инфекция легко проникает под лоскут, в особенности когда имеются обнаженные сухожилия или кости и открытые суставы. Засыхание непокрытого основания лоскута может привести к тромбозу венозных сосудов, что влечет за собой неблагоприятные последствия для орошения кровью. Ко всему этому присоединяется недостаточная фиксация лоскута, пришитого к краям раны только с трех сторон. Несмотря на иммобилизацию в гипсовой шине, швы натягиваются и у основания между краями раны и лоскутом образуется трехугольная полость. Чтобы избежать некоторые из перечисленных опасностей, Ты-чинкина и другие авторы рекомендуют покрывать донорную поверхность и даже шарнир лоскута свободным трансплантатом.
Во избежание вышеупомянутых рисков мы применяем следующую модификацию итальянского способа:
На брюшной стенке с одноименной стороны выкраивают два противоположных лоскута, один — четырехугольный, а другой — шестиугольный. Первый лоскут предназначен для покрытия раны кисти, а второй - для покрытия донорной поверхности и основания (шарнира) четырехугольного лоскута. Оба лоскута отсепаровывают от брюшной фасции. Боковые трехугольные участки брюшной раны закрывают подтягивающими швами, после чего шестиугольный лоскут перемещают без особого натяжения на донорую поверхность. Уменьшению напряжения способствует также выпрямление боковых углов этого лоскута. Накладывают подкожные швы между основанием четырехугольного лоскута и дистальным краем шестиугольного. Затем при помощи швов по Донати-Блеру соответствующий край раны на кисти сшивают с краем шестиугольного лоскута. Таким образом кисть фиксируют на животе. И только тогда четырехугольный лоскут истончают до необходимой толщины и сшивают с остальными тремя сторонами раны на кисти. Через 20 дней лоскут отделяют от брюшной стенки.
В зависимости от расположения и формы раны оставляют питающую ножку четырехугольного лоскута в проксимальном или дистальном положении. Если дефект охватывает и пальцы, проводят временную искусственную синдактилию.
Когда дефекты имеют особую форму, или же занимают более половины окружности кисти, а также при очень обширных дефектах, охватывающих одновременно кисть и предплечье, прибавляют еще некоторые особенности в деталях оперативной техники, на которых, однако, нет возможности остановиться. Дополнением к описанной кожной пластике, показанным в некоторых случаях, является интерпонирование трансплантата на ножке из эпифасциальной соединительной ткани между депериостированными костями и сухожилиями.
Преимущества нашей модификации итальянского метода кожной пластики следующие:
а) у основания лоскута не остается никакой раневой поверхности; таким образом создаются условия заживления первичным натяжением;
б) можно избежать вообще подтягивания покрывающего лоскута и связанных с ним опасностей; напряжение переносится на шов между покрывающим донорную поверхность лоскутом и кистью, а также и на швы закрытых боковых треугольных участков брюшной стенки;
в) донорная поверхность покрывается полноценной кожей, и не применяется свободная трансплантация.
У оперированных таким способом больных достигнуты весьма обнадеживающие результаты.
Некоторые авторы при нециркумферентных деколманах используют лоскуты на двух основаниях по Зонтагу. Мы не рекомендуем применение такого способа по причинам, подобным причинам при карманной пластике.
Полное о б н а ж е н и е (скальпирование) б о л ь ш о г о паль-ц а. При этом повреждении абсолютно показано пластическое покрытие. Общепринятым методом является острый филатовский стебель (Iselin, Karfik, Блохин). Лоскуты, вырезанные из непокрытой волосами части соответствующей брюшно-паховой области с включением a. epigastrica superfi-cialis, являются сравнительно наиболее надежными в отношении их кровоснабжения (Souquet et Chancholle). Окружность стебля, предназначенная для покрытия большого пальца, должна быть приблизительно 7—8 см. Подкожную жировую клетчатку иссекают настолько, чтобы не было напряжения. Современные методы восстановления чувстительности, применяемые при отделении лоскута или на следующем этапе, дают возможность осуществить очень хорошее функциональное восстановление.
Острым филатовским стеблем также можно покрыть любой из четырех ульнарных пальцев. Многие авторы (Waston-Jones, Davalli и Zarotti) считают, что в таком случае (особенно когда идет речь о IV пальце) лучше провести ампутацию. Наш опыт показывает, что покрытие основной и средней фаланги одного из ульнар-ны четырех пальцев дает удовлетворительный функциональный и косметический результат.
Джилис (Gillies) рекомендует при ампутации любого пальца после отторжения кожи костно-суставно-сухожильный аппарат зашить обратно и покрыть кожей (на первом этапе палец погружают в подкожную клетчатку, а затем вокруг него оформляют круглый стебель).
Круговое обнажение н е с к о л ь к и х ульнарных пальцев. В таком случае общепринято сохранять один или два пальца, покрывая их острыми филатовскими стеблями. Остальные пальцы ампутируют Наш опыт показывает, что лучшего с функциональной и эстетической точки зрения результата можно достичь, если дистальные части всех пальцев ампутировать, а проксимальные и средние фаланги покрыть кожей. Для этой цели мы применяем особую модификацию карманной пластики. Выкраиваются два противоположных лоскута, а затем сшивают их вместе в виде кошелька. Ими покрывают основные фаланги. Средние фаланги остаются в подкожной клетчатке. Через 20 дней проводят биологическую тренировку, а 10 дней спустя отделяют лоскуты и закрывают ими средние фаланги. На следующем этапе проводят разделение искусственной синдактилии.