Дефекты кончиков пальцев
Большая частота таких повреждений и исключительное значение кончиков пальцев в хватательной и осязательной функции кисти объясняет особый интерес, который этот вопрос вызывает в последние 15 лет. Общепринято мнение, что дефекты мягких тканей кончиков пальцев (мякоть, тыльная поверхность пальцев) следует покрывать по спешности, используя при этом в зависимости от случая различные способы кожной пластики. Это относится и к пластическому покрытию при ампутациях кончика большого пальца. Важен принцип: ни одним милиметром конечной фаланги не жертвовать из-за отсутствия кожи. Подобное консервативное поведение рекомендуют соблюдать и при множественных дефектах кончиков пальцев. В известной степени спорен вопрос о кожнопластическом покрытии при ампутациях кончиков пальцев, затрагивающих и кость одного из ульнарных четырех пальцев. Bohler допускает в таких случаях небольшое, дополнительное укорочение скелета, ч т о б ы можно было закрыть дефект местной кожей, тогда как Излен рекомендует пластическое покрытие. Существует также и компромиссное мнение, согласно которому первые три пальца следует покрывать пластическим способом, а в отношении IV и V пальцев - -допустимо укорочение.
В зависимости от глубины, локализации и размеров дефекта, а также и от возраста больного, его работы и пр. применяются следующие способы:
Местная кожная пластика. Ввиду малой подвижности и недостаточной кожи этот способ можно применять только при очень ограниченных по размерам дефектах кончиков пальцев. Ehler предлагает перемещать небольшой кожный треугольный участок по соседству на подкожй питающей ножке. Подобный способ, но с оформлением Двух небольших боковых подкожных лоскутов, использует Kutner. Bennel рекомендует использовать двуосновный мостовидный лоскут по соседству, а Vilain — трансверзальный одноосновный лоскут или лоскут в виде флажка.
Свободная к о ж н а я п л а с т и к а. Для большинства авторов свободная кожная пластика является методом выбора при поверхностных дефектах мякоти пальцев с сохранением по меньшей мере части подкожной клетчатки и при дефектах тыла пальцев, не затрагивающих кость. В отношении ампутаций кончиков пальцев и глубоких дефектов мякоти м н е н и я расходятся. Некоторые авторы (Brody) считают, что свободная кожная пластика наиболее подходящий способ и при ампутации кончиков пальцев, по меньшей мере, что касается четырех уль-нарных пальцев.
Техника операции несложная. Используют небольшой трансплантат (в 1/2 или 2/3 толщины кожи или вся толща кожи), взятый с соответствующего предплечья или плечевой области. McCash рекомендует использовать в качестве трансплантата мякоть пальца стопы. Трансплантат пришивают и умеренно придавливают, завязывая нитки на ватном шарике. Палец обездвиживают в функциональном положении на 7—8 дней.
Преимуществами свободной пластики являются короткий срок лечения и избежание повторной операции. При поверхностных дефектах хороший разультат наблюдается как с косметической, так и с функциональной точки зрения. Тот факт, что трансплантат сокращается и придергивает окружающую кожу, благоприятно отражается на исходе операции. Неудовлетворительные результаты, болезненность, неустойчивость наблюдались при очень обширных дефектах кончиков пальцев и при наложении трансплантата на обнаженный кончик фаланги. Мы избегаем появления последнего недостатка, предварительно покрывая кончик кости фаланги небольшим мягкотканевым лоскутом, взятым по соседству.
П л а с т и к а с с о с е д н е г о пальца на временной питающей н о ж к е . Этот способ предложен Хорном (Horn, 1951 г.) для покрытия глубоких дефектов кончиков первых трех пальцев. Согласно Броди (Brody) это метод выбора главным образом при глубоких дефектах большого пальца. Операция состоит в оформлении прямоугольного лоскута над второй фалангой соседнего пальца, питающая ножка которого доходит до нейтральной линии. Донорная поверхность покрывается свободным трансплантатом. При ранении большого пальца обычно используют лоскут, взятый из третьего пальца, а в остальных случаях — с соседнего в ульнарном направлении пальца. Окончательное отсечение лоскута производят через 18—20 дней. Темпест (Tempest) доказал возможность использования лоскутов с соседних пальцев на проксимальной или дистальной основе.
Результаты пластики при помощи лоскута с соседнего пальца довольно хорошие. Пересаженная кожа полностью напоминает кожу кончика пальца. Чувствительность на практике восстанавливается также почти полностью. Однако существуют известные опасности; главной из них является тугоподвижность донорского пальца (Smith а. Вот). Поэтому некоторые авторы избегают применять этот способ у пожилых больных.
Из нашего опыта питающая ножка лоскута с соседнего пальца может быть сужена вдвое, при условии, что она направлена косо по ходу соответствующих веточек ладонной пальцевой артерии. Это создает известные преимущества в послеоперационном периоде и при отсечении лоскута.
Ладонный лоскут. Этот способ предложен Гейтудом (Gatewood, 1926). Можно использовать лоскуты на проксимальной или боковой питающей ножке. Местоположение лоскута определяется пораженным пальцем. При дефекте мякоти указательного пальца он расположен на тенаре, а при дефектах одного из остальных пальцев — соответственно более ульнарно. Донорная поверхность покрывается свободным трансплантатом. Лоскут отсекают на 18—20-ый день, как при всех несвободных пластиках. Недостатков этого способа является длительная задержка проксимального межфалангового сустава в состоянии гиперфлексии, что создает опасность возникновения контрактуры. Поэтому мы избегаем использовать тенарный лоскут у пожилых больных (рис. 25).
Л о с к у т ы с о т д а л е н н ы х мест. Многие авторы рекомендуют перенесение кожи с отдаленных мест (с противоположного предплечья, плечевой области и пр.) как метод выбора при глубоких дефектах кончиков пальцев и их ампутациях вследствие того, что не существует опасность нарушения функции другого пальца. Другие авторы изполь-зуют отдаленные лоскуты только при более обширных дефектах, при глубоких дефектах на тыльной стороне кисти и пальцев и при множественных дефектах.
В зависимости от случая применяют лоскуты на одной основе, питающая ножка которых повторно покрыта пластикой по соседству, или же небольшие филатовские стебли.
С функциональной точки зрешя отдаленные лоскуты при дефектах кончиков пальцев, поражающие их хватательную поверхность, дают менее удовлетворительные результаты. Кожа подвижна и по виду отличается от окружающей. Согласно некоторым авторам (Brody), и чувствительность в таких случ;ях восстанавливается менее удовлетворительно.
В последнее время некоторые авторы (Zrubecky) приводят случаи, когда дефекты на кончике большого или указательного пальца по спешности были покрыты островковым лоскутом на сосудисто-нервной питающей ножке по способу Литлера. Таким образом обеспечивается несомненно наиболее полное восстановление, однако этот способ сложен и связан с известным нарушением функций донорского пальца. Идеальным показанием для покрытия островковым лоскутом по спешности является использование кожи ампутированного пальца. Однако такое сочетание встречается о ч е н ь редко.
П л а с т и ч е с к и е вмешательства на ложе ногтя. Излен, Яничек (Janicek) и другие авторы обращают внимание на функциональное единство ногтя и мякоти палыа. Они устанавливают, что при экстирпации ногтя затрудняется не только захват мелких предметов (ногтевой захват), но поражается и тонкая осязательность. Сохранение ногтя и предотвращение деформации ею важно также и с эстетической точки зрения.
При разрыве стерильной м а т р и ц ы показан нежный шов, после чего оторванный ноготь (или консервированный ноготь) накладывают на ложе, придерживая двумя ш в а м и , чтобы он послужил шиной (Flatt). При дефектах стерильной матрицы показано покрытие очень тонким свободным трансплантатом. Труднее обстоит дело при ампутациях кончиков пальцев, поражающих ложе ногтя. Хорн и другие авторы рекомендуют, в случаях, когда повреждена половина ложа, экстирпи-ровать весь ноготь вместе с образующей матрицей, чтобы избежать неправильного роста ногтя (ноготь хищной птицы). В подобных случаях мы делаем ретропозицию (перемещение в более проксимальном направлении) герминативной м а т р и ц ы на тыльной питающей ножке.
Таким образом ноготь сохраняется и растет нормально. Палец становится немного более коротким, но кончик его не изменяет внешнего вида. При тяжелом разрушении герминативной матрицы обязательно экстирпировать ее остатки. Некоторые авторы (McCash) проводят в подобных случаях по спешности или на следующем этапе свободную пластику ногтя с пальца стопы. Трансплантат содержит все элементы ногтя вместе с герминативной матрицей.