Первичный шов
Уже после Первой мировой войны наложение первичного шва на мирновременные раны кисти и пальцев начали широко применять в хирургической практике (Гориневская, L. Bohler и др.). Первичный шов обеспечивает лучшие условия заживления- раны без осложнений при минимальном фиброзировании тканей и лучших перспективах восстановления функции. Он показан не только при гладких резаных ранах, но и при разрывно-ушибленных ранах, при условии, что сохранено орошение краев кожи и в глубоких слоях нет раздражающих и загрязняющих инородных тел, а также и при отсутствии обширных полостей и гематом. Дренирование раны (нитевидный дрен от перчатки, аспирационный дренаж) обязателен при малейшем подозрении на наличие гематомы. Такой способ дренирования не следует считать нарушением принципа первичного закрытия раны. Наоборот, во многих случаях аспирационный дренаж — необходимое дополнение первичного шва. Первичный шов абсолютно противопоказан при начальной молниеносной инфекции.
Введение антибиотической профилактики, не умаляя значения ранней хирургической обработки, позволяет продлить срок наложения первичного шва до 24 и более часов. Отложенная спешность позволяет наложить первичный шов в тех случаях, когда на первый взгляд он кажется противопоказанным вследствие сомнительной жизненности тканей.
Применение общих принципов хирургии кисти и пальцев (атравма-тическое оперирование — захват крючочками, использование тонких ниток для шва и тонких иголок, идеальное сопоставление подкожного слоя и дермо-эпидермального слоя) обязательно при выполнении первичного шва. Многие авторы (R. Souquet et Chancholle) не рекомендуют зашивать подкожную клетчатку кетгутом, в особенности на ладонной стороне пальцев и кисти. Симметрично расположенный, проникающий через кожу и подкожную клетчатку шов является достаточным. Особенно подходящим в таком случае будет шов Донати-Блера (рис. 20).
При гладких резаных ранах нет надобности в иссечении. При разрывно-ушибленных ранах иногда необходимо произвести очень экономное иссечение размозженного, негладкого края раны до появления кровоточивости. При размозжении кончиков пальцев достаточно наложить только несколько совершенно нежных небольших дермо-эпи-дермальных швов, без иссечения и без стягивания. Спорным является вопрос о первичном шве ран при обширном разрыве с образованием множества лоскутов, питание которых сомнительно. Некоторые авторы (Bethmann, London a. Clarke) рекомендуют в подобных случаях пришивать лоскуты обратно на свое место, чтобы они стали биологическим покровом. Спустя несколько дней некротизированные участки иссекать и полученный дефект закрывать свободным трансплантатом. Другие авторы (Innis, Neuman a. Shulman) считают, что более целесообразно иссекать по спешности лоскуты с сомнительным питанием и дефект закрывать пластическим способом. Третьи авторы (Красовитов) превращают лоскуты с сомнительным питанием в свободные трансплантаты. Мы придерживаемся последней тактики.
При тяжелых размозжениях глубоких тканей следует избегать герметического закрытия раны по спешности. Необходимо наложить отдельные совсем нижние дермо-эпидермальные швы только для ориентации разорванных лоскутов. Через несколько дней можно наложить более густо расположенные адаптационные швы.
Если отек мягких тканей препятствует смыканию краев кожи, несмотря на отсутствие кожного дефекта, целесообразно нитками только направить края один к другому, но не соединять нитки. Спустя несколько дней, когда отек спадет, швы нужно подтянуть и завязать.
Нередкая ошибка, допускаемая при обработке свежих ран кисти и пальцев, обусловлена упорством наложить шов во что бы то ни стало, несмотря на наличие кожного дефекта. В таких случаях наблюдается натяжение и стягивание. В результате наблюдается негладкое зарастание раны, расслабление швов, некроз краев, грануляция и инфекция раны, затвердевание кисти и пальцев. Особенно трагические подслед-ствия (тугоподвижность, некроз дистальных частей) мы наблюдали при круговом сдавливании пальцев. Если раны брюшной стенки, ширина которых 10 и более см, можно покрыть придергиванием краев разрезанной кожи, то на пальцах и кисти вследствие недостаточности и малой подвижности окружающей кожи даже такой дефект, размеры которого не превышают нескольких милиметров, приводит к недопустимому натяжению. В нашей практике воспринят принцип не накладывать первичного шва, если конский волос окажется недостаточно крепким, чтобы приблизить и удержать адаптированными края раны. Побледнение кожи около шва также является указанием, что ее натяжение большее, чем допустимо.