Трудно дифференцируемые случаи
Для трудно дифференцируемых случаев К. К. Форкампф (1955) предложил симптом угасающей болезненности при аппендиците: одной рукой давят на подвздошную область, а другой пальпируют эпигастрий; при аппендиците эта последняя область оказывается безболезненной (боль угасает).
Иной механизм лежит в основе передачи болей при симптоме Rovsing (1922): появление болей в правой подвздошной области при аппендиците в результате надавливания или легких толчков в левой подвздошной области. Причиной возникновения этих болей обычно считают перемещение газов из левой -части толстой кишки в правую, что вызывает колебания слепой кишки и червеобразного отростка, которые передаются на воспалительно измененную париетальную брюшину и брыжейку. Это как будто потверждается симптомом Dreyer (1912) и Bas-tedo—при хроническом аппендиците введение воздуха в прямую -кишку отражается болью в слепой кишке.
Вводя больным, с положительным симптомом Ровзинга, в прямую кишку газоотводную трубку, чтобы исключить возможность перемещения газов в направлении слепой кишки, мы убедились, что причиной болей является не движение газов, а перемещение и сотрясение органов, возможно корня брыжейки тонкой кишки,
Слепая кишка по своему объему и тонкости стенки представляется колбообразно вздутым отделом толстой кишки, которая раньше других отделов расширяется при раздувании кишки. .Это подтверждается клинически, например при ректоскопии,когда вдувание воздуха прежде всего отражается болью в области слепой кишки. Известно, что при низкорасположенной толстокишечной непроходимости прежде всего вздувается и становится болезненной именно слепая кишка (Maydl, 1883; Bayer, 1898).
Механизм этого явления продемонстрирован в опыте Ans-chittz (1902) и Greyerz (1908): они привязывали к Т-образной трубке два неравных по величине резиновых баллона и раздували их. При этом большой баллон быстрее раздувался и лопался еще тогда, когда маленький не успевал раздуться (согласно закону Лапласа — степень растяжения стенок сосуда равна диаметру, умноженному на давление в просвете и на число П).
Этот же опыт дает объяснение и известному клиническому наблюдению, что при внезапном повышении давления в брюшной полости может лопнуть кишка не внутри брюшной полости, а в грыже, т. е. там, где брюшная стенка наиболее податлива.
Так было с больным М. (ист. болезни 1846, 1963), 62-летним мужчиной, в течение десяти лет страдающим трудно вправимой правосторонней паховой грыжей. Больной за день до поступления в больницу упал с лошади и ударился животом о камень. Почувствовал боли в грыже, после вправления грыжи — боли по всему животу. При операции, произведенной по поводу острого перитонита, обнаружен разрыв выпадающей в грыжевой мешок петли тонкой кишки.
Кишка может повредиться и при форсированном вправлении грыжи:
Больной Ч., 72 л. (ист. болезни 2832, 1975). Через час после ущемления левосторонней паховой грыжи, знакомый хирург, учитывая общее тяжелое состояние больного (недавно перенес тромбоз левой бедренной вены и артерии мозга) форсированно вправил грыжу. Боли в животе усилились, тошнота. Доставлен в клинику: пульс 100 уд. в мин, артериальное давление 180/95 торр, живот умеренно вздут и напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, лейкоцитов в 1 мкл крови 6500. Произведена экстренная лапаро-томия: в брюшной полости 100 мл гнойного эксудата, сегментарный (15 см) некроз и разрыв (1 см) петли подвздошной кишки. Измененная часть кишки резецирована. Послеоперационный период тяжелый, образовался абсцесс дугласовой ямки, который вскрыт через прямую кишку. Выздоровление.