Разрывно-ушибленные раны
Они составляют наиболее частые травматические повреждения кисти и пальцев на практике. В зависимости от преобладания одного или обоих компонентов они могут носить характер преимущественно разрыва или преимущественно ушиба (тяжелое подкожное размозжение при небольшой кожной ране). Разрывно-ушибленные раны гораздо более неблагоприятны, чем резаные раны, так как существует большая опасность инфицирования, отека, фиброзирования тканей и тугопод-вижности кисти. Вот почему при разрывно-ушибленных ранах с повреждением глубокой ткани (сухожилия, нервы и др) следует очень строго оценить, какие из н и х следует восстанавливать по спешности и какие. на втором этапе.
Особенно сложные проблемы возникают при следующих очень тяжелых разрывно-ушибленных ранах кистей и пальцев:
Размозжение прессом или тяжелым предметом. В зависимости от попавшей под травмирующий агент часть кисти и пальцев эти раны могут иметь различные размеры — от размозжения кончика отдельного пальца до раздавливания всей кисти и пальцев.
а.. О б ш и р н ы е р а з м о з ж е н и я . Под влиянием сильного надавливания в тканях наступают различные изменения от интерстициальных кровоизлиянии, за которыми наступают тромбозы мелких сосудов и микроинфаркты, до полного некроза. Больше всего страдает мышечная ткань. В тяжелых случаях кожа тоже бывает размозженной и питание ее нарушается. Судьба отдельных тканей выясняется лишь через несколько дней, когда наступает демаркация Если надавливание превысило эластичность данной ткани, она разрывается. Характерны продольные трещины ладонной поверхности пальцев и в межпальцевых пространствах, как и неправильное растрескивание кожи в области ладони (В. Rank a. A. Wakefield). Сухожилия обычно обнажены, волокнисты и девитализированы, но не прерваны полностью.
Разумный консерватизм (удаление только явно нежизнеспособных частей) должен быть руководящим началом при обработке размозженной кисти. Предотвращение инфекции и своевременное закрытие раны кожной пластикой (обычно отложенной первичной или ранней вторичной) составляют главные задачи спешной хирургии в таких случаях.
б. Р а з м о з ж е н и е к о н ч и к о в пальцев. Они заслуживают особого внимания, с одной стороны, ввиду их большой частоты, а с другой, вследствие наличия некоторых специфических проблем при их обработке. Речь идет о размозжении, комбинированном с разрывом мягких тканей, со сложным переломом конечной фаланги и повреждением ложа ногтя. Иногда кожа так разорвана, что кажется разжеванной. Несмотря на это, она не всегда осуждена на некроз Максимальный консерватизм должен быть ведущим началом при обработке раз-мозжении кончиков пальцев, в особенности когда имеет место ранение одного из первых трех пальцев или множественные повреждения В случае надобности можно применить различные пластические приемы.
Раны от взрывов. Хотя этиологический момент совершенно иной, повреждения при взрывных ранах сходны с повреждениями при тяжелых размозжениях. Они представляют собой одно из наиболее драматических состоянии в хирургии кисти и пальцев. Нередко встречаются двусторонние и комбинированные ранения с ранениями глаз. К контузиям ткани присоединяются множественные переломы и тяжелые разрывы всех слоев. Отдельные части оказываются совершенно оторванными, а другие висят на узких кожных мостиках или только на сухожилиях. Характерен разрыв межпальцевых пространств. Иногда к этим повреждениям присоединяется ожог поверхности кисти или про-низывание ее частицами взорванного материала, песчинками и др. Проблемы, возникающие при взрывных ранах, близки к проблемам, которые приходится решать при размозжениях.
Раненая вращающимися механизмами. Ранения кисти и пальцев в результате попадения их между валиками, приводными ремнями и другими вращающимися механизмами разных машин в последнее время стали особенно актуальной проблемой (McCollum, Allen, Bell, Mason, Холевич, Матев и др.). Размозжение мягких тканей и отторжение кожи — два характерных поражения, наступающих при ранениях такого характера. Нередко к этому присоединяется вырывание некоторых сухожилий почти до середины предплечья, отрыв концевых фаланг или частей кисти, множественные фрактуры, а иногда и ожоги. В зависимости от вида ранящих поверхностей (гладкие или зубчатые валики, чесальные машины, трансмиссии и др.) и степени вовлечения конечности в них наступают повреждения различной степени, отличающиеся по локализации, глубине и преобладании размозжения ткани или отторжения кожи. В тех случаях, когда в машину вовлекается и предплечье, размозжение гораздо более тяжелое. При экспериментах на животных, конечности которых подвергали искусственному размозжен и ю между валиками гладильной машины, А д а м с и Фоулер (Adams a. Fowler) обнаружили развитие через несколько часов тяжелого интер-стициального отека и лимфный и венозный стаз, вслед за чем образуются тромбы, микроинфаркты и наступает диффузный некроз тканей.
В одной части случаев кожа оказывается только размозженной и отслоенной от подкожной клетчатки, п р и ч е м питание ее нарушается. Через несколько дней обычно наступает демаркация. В других случаях кожа так разорвана, что образуются неправильной формы лоскуты, преимущественно на дистальном основании, которые, как правило осуждены на некроз. В-третьих случаях кожа совершенно отторгнута, так что образуются дефекты различной локализации и размеров., В одной части случаев обнажается только ладонная или только тыльная сторона кисти и пальцев, в другой части обнажаются циркум-ферентно целые пальцы или вся кисть и пальцы („снятие перчатки"). Дефекты на тыльной поверхности встречаются чаще вследствие того, что на этом месте кожа более подвижно располагается на фасции. Число случаев с обширными кожными дефектами при ранениях вращающимися механизмами варьируют, согласно сообщениям разных авторов, между 9,24 (Iritini a. Sil, Sillerer) и 25% (Hausmann a. Everit).
Главной проблемой, имеющей решающее значение для исхода при обработке ран, обусловленных действием вращающихся механизмов, с обширными кожными дефектами, является своевременное покрытие кожей. Опыт показал, что при использовании всех возможностей современной пластической хирургии во многих, на первый взгляд безнадежных, случаях пораженную часть можно спасти и хватательную функцию — сохранить. В случаях, когда преобладает размозжение, на первом плане в первые дни лечения стоит борьба с нарушениями венозного и лимфного оттока - конечности необходимо придать высокое положение и наложить эластическую, сдавливающую повязку. При угрожающих признаках некоторые авторы (Hausmann a. Everit) рекомендуют провести инцизию кожи и фасции с последующим дренажем или аспирацией гематомы. Пластическое покрытие раны в таком случае откладывают на несколько дней (отложенная спешность) или даже на 2—3 недели (ранняя вторичная пластика).