Восстановление после операции
Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная. Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увеличивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправильного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без каких-либо иных предшествующих причин.
Для предотвращения боли и отека после ранений или операции достаточно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка, гематома, инфекции и др.).
Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репарации и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно поместить в физиологическое положение. Только при особых показаниях (шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило. Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять остальным выполнять свободные движения.
Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимулятором кровообращения и самым успешным средством против боли и отека.
После окончания этого, непосредственно следующего за ранением или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов.
При повреждении п е р и ф е р и й н ы х н е р в о в в план восстановления входят следующие элементы:
А. В стадии паралича:
1. Поддержание полного объема движений в суставах, проведением пассивных движений.
2. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов. Для этого используют шины.
3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением упражнений при сопротивлении.
Б. В стадии реиннервации:
В течение всего периода отсутствия чувствительности больных предохраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с инструментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиаторов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки.
Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 недели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необходимо облегчить напряжение в месте шва и лучезапястному суставу и пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр. сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локтевого нерва). После снятия иммобилизующей гипсовой повязки луче-запястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внимательно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают с легких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг.
Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают активные движения. По мере прогрессирования восстановления упражнения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электромиографический контроль.
Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигательной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувствительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отношении боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить и тактильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы, материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится распознавать их без визуального контроля и связывает психический образ с действительным.
Обычный шов с у х о ж и л и й сгибателей, прерванных на уровне кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки.
При восстановлении прерванного сухожилия свободным трансплантатом иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном меж-фаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном. На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя. Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдельного сустава при поддержке. Позволены легкий захват, шитье, вязанье, тканье. На 6-ой неделе можно употребить больше силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов, можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интенсивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет осложнений. Не раньше 5 - о й недели можно начать массаж при наличии сращений на кисти и пальцах.
Обычно п о в р е ж д е н н ы е р а з г и б а т е л и на тыльной поверхности кисти восстанавливаются быстро. При данных на наличие сращения сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести отслаивающий массаж.
Принципы восстановительных процедур после п е р е л о м а к о с т е й кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилизации в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный результат зависит от того, поражен ли переломом сустав. Наступающий затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез).
Р а з м о з ж е н и я представляют собой наиболее тяжелые повреждения, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению" кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кровообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровождаются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необходимы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в целях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей следует начинать упорные, дозированные активные движения с постепенным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы избежать контрактур.
Основные принципы реабилитации больных с а м п у т и р о в а н н ы м и частями к и с т и основываются на возможностях, которые можно предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выполнить различные профессиональные движения и действия. Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функциональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным. Протез должен быть простым, крепким и приспособленным именно для данной специальной цели.
Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и медицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные группы:
1. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, профессиональной и общественной жизни.
2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспособные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового умения, выносливости и ловкости, присущих профессии.
3. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переустроиться и приспособиться к новой профессии.
4. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми на передний план выступает проблема самообслуживания и независимости в личной жизни.
При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние большинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвращаются к прежней профессии.
Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи нетрудоспособными, они должны выждать еще некоторый период времени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во временном т р у д о у с т р о й с т в е на сходную с их профессией работу с уменьшенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специалиста, которые в дальнейшем решат, когда практически больной может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны пройти несколько недель.
Другая группа больных с более серьезными повреждениями и особенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуждаются в стойком т р у д о у с т р о й с т в е . Это можно сделать непосредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать наиболее рациональную реабилитационную программу для больных этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и психическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содействовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компетентного врача, психолога, социального работника и профессионального советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить) экономическое и социальное положение инвалида.