Подготовка к операции и оперативная техника
П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а больного состоит в принятии ванны и мытье кисти и предплечья щеткой с мылом два раза в день—утром и вечером в течение двух дней перед операцией. Ногти подстригают низко. Конечность до локтя покрывают стерильным компрессом. Брить кисть и предплечье лучше всего утром перед операцией. Больной ложится на операционный стол на спину. Руку отводят под углом 90° в плечевом суставе и кладут на столик. Предпочтительнее оперировать на поднятой руке, то есть на столике, поднятом выше уровня операционного стола. При таком положении условия для венозного и лимфного оттока наиболее благоприятны.
Временный гемостаз. На предплечье накладывают пневматическую манжету или аппарат для измерения кровяного давления. Кисть и предплечье обескровливают предварительно при помощи каучуковой манжеты, после чего в нее нагнетают воздух до 250—260 мм рт. ст. У детей давление в манжете должно превышать на 50—60 мм определенное на операционном столе давление крови. При более длительном сдавливании, в особенности если величины превысят 280 мм рт. ст., может развиться паралич лучевого нерва, который чаще всего проходит за несколько месяцев. Сильное и длительное сдавливание плеча приводит к увеличению послеоперационного отека кисти.
Кисть и предплечье очищают спиртом и йодом. Конечность покрывают стерильными салфетками до лучезапястного сустава. Работа оператора будет значительно легче, если поместить кисть на свинцовую шину и пальцы фиксировать каждый в отдельности в желаемом положении. Для этого можно использовать и алюминиевую шину, а пальцы придерживать, используя резиновые наперстки из операционных перчаток.
О п е р а ц и о н н а я техника. Тушью или 1%-ым раствором три-пафлавина намечают кожные разрезы. Наносят ляписом несколько поперечных в отношении разреза черточек, которые облегчают точную адаптацию кожи в конце операции. Скалпель держут как карандаш. Кожу разрезают медленно и постепенно, слегка надавливая на нее. Края раны подхватывают острыми крючками или нитками-держалками. Экономно отсепаровывают кожу, используя при внедрении вглубь лопатку. Проникают осторожно и атравматично. Кохеры не следует потреблять, за исключением тех случаев, когда нужно захватить ткани, которые будут иссечены. Сухожилие захватывают иглой для шва Когда предстоит подрезать их концы, то можно захватить их специальной держалкой для сухожилий. Нервы и сухожилия перерезают тонким, новым лезвием для бритвы. Перерезать следует плавно, одним взмахом, а не пилить. Осушать раны следует иногда небольшими, смоченными физиологическим раствором марлевыми салфетками, слегка дотрагиваясь до ткани, или аспиратором с умеренной тягой. Манжету расслабляют и приступают к окончательному гемостазу. Лигатуру накладывают только на более крупные сосуды. Выжидают, чтобы прекратилось кровотечение, слегка придавливая ткани влажными марлевыми салфетками. Кетгут используют редко, так как чаще подкожную ткань шьют вместе с кожей. Употребляют тонкие шелковые, перлоновые нитки или конский волос. Узлы не затягивают. В этом отношении конский волос очень удобен, так как при более сильном стягивании он рвется.
Дренирование операционных ран кисти производят редко. При больших операциях и вырезании более обширных кожных лоскутов, при которых возможно возникновение значительной гематомы, можно применить вакуумный дренаж длительного действия. Его устройство совершенно просто. Он состоит из закрытого стерильного сосуда и стерильной, длинной, тонкой резиновой или пластмассовой трубки. Один конец трубки вставляется в рану, а другой вводят в сосуд, где создают отрицательное давление. Когда для этого используют склянку от кровяной банки, воздух отсасывают операционным аспиратором. Если употребляют сосуды из мягкой пластмассы, то вакуум создают, сдавливая руками стенки сосуда, чтобы вышел воздух, после чего сосуд закупоривают. Когда вакуум исчерпается, заменяют сосуд другим. Преимущество этого дренажа в том, что больной может ходить с системой.
И н с т р у м е н т а р и й при этих операциях подобен инструментарию при глазных операциях. Употребляют следующие режущие инструменты : небольшие ножи, скальпели со сменяющимися остриями, лезвия для бритвы, небольшие кривые и прямые ножницы, острые, прямые и с желобками небольшие долота. Для гемостаза чаще всего используется зажим-москито. Края раны раскрывают острыми крючками или небольшими зубчатыми расширителями. Ткани зашивают тонкими от 000 до 000000 шелковыми или перлоновыми нитками, атрамватическими иглами или тончайшей танталовой или стальной нержавеющей проволокой. Последняя является наиболее индифферентным материалом для швов.