Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей для исправления флексионной контрактуры кисти и пальцев
Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрактуры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов (Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышечные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к локтевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкостной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отводят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах — локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фоль-кмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв во-лярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и слегка согнутых пальцах.
Флексионно-аддукторная контрактура большого пальца — одна из характерных деформаций спастической кисти Она является результатом неравновесия между длинными и короткими м ы ш -цами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для захвата большой палец уходит в кисть и остается „скрытым" под остальными пальцами. В самых легких случаях больным удается освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сгибание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагягиваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции деформации применяют разные операции: артродез кисти в ульн.рном отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, мио-тенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dor-salis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдуктор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).
Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы большого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава. Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони. Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястно-го (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст-но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижностью большого пальца.
Операция по Матеву для исправления деформации „большой палец в ладони". Делают кожный разрез по складке у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят уль-нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защитой зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу, короткий сгибатель и дистальные 2/3 части короткой отводящей мышцы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и сопровождающие его сосуды. Через этот же доступ частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй разрез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости. Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо, удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным. Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положении, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции большой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без ар-тродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры пястно-фалангового сустава.
Техника Swanson для тенодеза поверхностного с г и б а т е л я при д е ф о р м а ц и и „лебединая шея".
Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаляют vmculum breve и периост с корковым слоем из участка на шейке основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в положении сгибания сустава 20—40°. Сустав укрепляют дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.