Болезнь Kinbock
Это заболевание впервые было описано Кинбеком (Кinbock) в 1910 г. Встречается оно чаще среди работников физического труда в возрасте от 20 до 30 лет. Правая рука поражается в несколько раз чаще левой. Амнестически около 30% больных дают сведения о предшествующей травме (Welfling). В других случаях устанавливают хронические микротравмы в связи с профессией. Согласно некоторым авторам, у людей, у которых головка локтевой кости расположена на несколько сантиметров проксимальнее нормального места, существует врожденная предрасположенность к этому заболеванию. Hulten описывает такую анатомическую вариацию у 74% больных асептическим некрозом полулунной кости. Эта вариация устанавливается только у 14% здоровых.
Анатомические особенности полулунной кости объясняют легкое нарушение кровоснабжения этой кости при одномоментной или хронической травме. Она покрыта с четырех сторон хрящом. Мелкие сосуды проникают в нее только со стороны волярного и дорсального апофизов через соответствующие связки. Разрыв этих связок приводит к прекращению кровоснабжения. Согласно Leriche, наступающая при сравнительно легкой травме вазоконстрикция также может привести к ишемии и некрозу этой небольшой кости. Другие авторы подозревают в некоторых случаях хроническую инфекцию или микроэмболии.
На рентгеновском снимке, полученном вскоре после травмы, предшествующей асептическому некрозу, иногда обнаруживают перелом полулунной кости. В стадии эволюции заболевания устанавливают изменения рентгенологической картины, характерные для асептических некрозов. Сначала тень кости немного более плотная. Затем кость фрагментируется и деформируется. Характерны уплощения по продольной оси и расширения кости в стороны и в передне-заднем направлении. Костная структура на поздних стадиях восстанавливается постепенно, но деформация остается. В глубоко зашедших случаях к этому присоединяются артрозные изменения лучезапястного и межзапястных суставов.
Клинические признаки заболевания - боль и припухание, яснее выраженные на тыльной стороне кисти. Движения (в частности дорсальная флексия) умеренно ограничены. Характерна боль при нажиме на полулунную кость с дорсальной или ладонной стороны кисти или же по протяжению I I I пальца. Эволюция заболевания, как и всех асептических некрозов, длится 1 — 2 года, но в дальнейшем жалобы не прекращаются вследствие деформации кости и вторичного артроза.
Лечение. Согласно некоторым авторам (Bunnell), иммобилизация кисти в период эволюции болезни на 6 —8 месяцев может привести к удовлетворительному восстановлению костной структуры и прекращению жалоб. Испытан ряд других способов лечения, как, например, прокаи-новые блокады (Welfling), перфорация пораженной некротизированной кости с целью обеспечить быструю реваскуляризацию, заполнения ау-тотрансплантатами или гомотрансплантатами и пр. При наличии значительной деформации некоторые авторы рекомендуют удалять кость. После этой операции больной почти всегда продолжает жаловаться, что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сустава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и Goodfellow), однако результаты оказались неудовлетворительными.
Person, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асептический некроз полулунной кости удлинением дистального конца локтевой кости на несколько миллиметров. Результаты в 14 случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лучевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию).
Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр. Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют небольшие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположенными рядом мелкими костями. Мы применяли этот метод с небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух случаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти.
При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо производить артродез лучезапястного сустава.
Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.), но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический некроз полулунной кости и на нем не будем останавливаться.