Хронический эволютивный полиартрит
Хронический эволютивный полиартрит общее заболевание с невполне выясненной этиологией. Изменения в области кисти и пальцев весьма характерные. Они подробно описываются многими авторами (Small, 1950; Steindler, 1951; Vainio, 1953 и др.).
Идет речь о хроническом неспецифическом воспалении, начинающемся в синовии. Образуется грануляционная ткань, заполняющая сустав и постепенно переходящая в окружающие ткани — капсулу, связки, сухожилия. Суставные поверхности постепенно разрушаются. Наступают изменения и в близлежащих мышцах (атрофия, склероз).
В одной части случаев процесс приводит к фиброзному анкилозу суставов. В других случаях грануляционная ткань быстро охватывает и кости и очень скоро наступают анкилозы. Реже наблюдается абсорбция окончаний костей (форма, описанная Bumet в 1906 г.), с развивающейся затем разболтанностью суставов. Очень часто все три формы наблюдаются у одного и того же больного и даже на одной и той же руке (одни суставы припухшие и болезненные, другие — в положении анкилоза, третьи — разболтанные). Аналогичная пролиферация грануляционной ткани наблюдается нередко и во влагалищах сухожилий (ревматоидный тендовагинит).
Наступающие деформации обусловливаются, с одной стороны, патологическими изменениями в суставах, а с другой, нарушением равновесия между длинными и короткими мышцами руки (Vainio). Принудительное положение руки, вызванное болью при отсутствии необходимого ухода в начальной стадии заболевания, также играет роль в возникновении деформаций.
Болезнь начинается исподволь, припуханием чаще всего пястно-фа-ланговых суставов. Постепенно охватываются все суставы кисти. После начальной острой стадии воспалительный процесс хронифицируется и длится много лет, чередуясь с ремиссиями и обострениями. Кисть медленно и прогрессирующе деформируется.
Наблюдаются следующие наиболее характерные деформации:
1. Контрактура кисти. Впервые эта форма описана Bunnell (1948). Нормально червеобразные и межкостные мышцы сгибают основные фаланги пальцев и разгибают остальные дистальные фаланги. Вследствие склероза и ретракции этих мышц пястно-фаланговые суставы находятся в положении стойкого сгибания, а межфаланговые — в гиперэкстензии. Очень часто к этому прибавляется передний подвывих пястно-фаланговых суставов. Он обусловливается, с одной стороны, перерастяжением или разрывом сухожилий общего разгибателя пальцев, проходящего непосредственно над суставной капсулой, а с другой, — действием поперечных волокон склерозированных межкостных мышц.
Существуют следующие разновидности контрактуры кисти:
а. Д в о й н а я к о н т р а к т у р а . Она возникает при сочетании контрактуры межкостных мышц с разрушением сухожилия общего разгиба геля над проксимальным межфаланговым суставом. К флексии пястно-фалангового сустава тогда присоединяется тяжелая флексионная контрактура проксимального межфалангового сустава. Сохранившиеся неповрежденными боковые ленты дорсального сухожильного растяжения постепенно соскальзывают к ладони. Таким образом межкостные мышцы превращаются из разгибателей в сгибатели проксимального межфалангового сустава. Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом суставе увеличивается вследствие того, что все действие межкостных мышц переносится на этот сустав.
б. Д е ф о р м а ц и я в виде л е б е д и н о й шеи. При этой форме контрактура межкостных мышц сочетается с разрушением разгибателя над дистальным межфаланговым суставом. Конечная фаланга приходит в положение стойкого сгибания из-за наступившего неравновесия. Гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе увеличивается, потому что все действие межкостных мышц переносится на вторую фалангу.
в. У л ь н а р н о е о т к л о н е н и е п а л ь ц е в . Эта деформация, по мнению М. Циммер (Zimmer), в 14,28% случаев сопровождается контрактурой межкостных мышц. Считают, что это вызвано наступающей недостаточностью боковых связок вследствие сильного припухания суставов в экссудативной стадии заболевания. При этом наступает ульнарное смещение длинного разгибателя. Чаще всего деформация начинается с V пальца. Отклонение иногда настолько сильное, что трудно осуществляется захват между кончиками большого пальца и остальными пальцами.
2. „Когтеподобная" деформация. Встречается этот вид повреждения сравнительно реже. Он напоминает контрактуру, наступающую вследствие паралича коротких мышц кисти. Пястно-фаланговые суставы в положении гиперэкстензии, а проксимальные межфаланговые — во флексии. К этому присоединяется, как правило, сгибательная контрактура кисти в лучезапястном суставе. По мнению Циммер, первопричиной является заболевание, начинающееся с проксимальных меж-фаланговых суставов и лучезапястного сустава. Эти суставы приходят в положение контрактуры, из-за принудительного антиалгического положения. Отчасти в виде компенсации, отчасти вследствие мышечного неравновесия из-за удлинения пути экстензоров пястно-фаланговые суставы попадают в гиперэкстензию.
3. Деформация вследствие разрушения суставных концов костей. Она характеризуется укорочением, разболтанностью и утолщением пальцев. Очень часто разболтанность одного пальца сочетается с какой-нибудь из описанных деформаций остальных пальцев.
4. Деформация большого пальца. Наиболее частая деформация большого пальца при хроническом полиартрите это флексионная контрактура в пястно-фаланговом суставе, сочетающаяся с гиперэкстензией в межфаланговом суставе. Эта деформация обусловливается неравновесием мышц вследствие разрушения экстензорного аппарата (короткий экстензор на уровне пястно-фалангового сустава).
Другой, хотя и редкой, деформацией является неустойчивость пяст-но-фалангового и межфалангового суставов большого пальца вследствие деструкции концов костей. Она особенно неблагоприятно отражается на функции кисти.
Поражение седловидного сустава нередко приводит к анкилозу в неправильном положении с дорсальным подвывихом.
К описанным деформациям часто прибавляются разрывы некоторых сухожилий длинных мышц (чаще всего длинного экстензора большого пальца или экстензоров пальцев).
Лечение. Б е с к р о в н о е о р т о п е д и ч е с к о е л е ч е н и е проводят с целью предотвращения или исправления контрактур. Руку обездвиживают от кончиков пальцев до локтя в функциональном положении. Шину снимают периодически на несколько часов в сутки для проведения функционального лечения.
Хирургическое лечение а. Ранняя синовэктомия. Этот способ все чаще применяют при лечении хронического эволю-тивного полиартрита кисти. Многие авторы считают (Lipscomb, Vainio, Marmor, Sbarbor), что таким образом устраняется основной патологический субстрат (вилозный синовит), останавливается эволюция процесса и предотвращаются тяжелые разрушения и деформации. Наилучшие результаты отмечаются при синовэктомии пястно-фаланговых суставов.
Ранняя синовэктомия показана также при ревматоидном тендова-гините.
б. Х и р у р г и ч е с к а я к о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и й . При деформациях вследствие контрактуры коротких мышц рекомендуют проводить следующие операции:
Т е н о л и з с у х о ж и л и й р а з г и б а т е л я , сочетанный в случае надобности с артролизом проксимального межфалангового сустава (Zimmer) и с тенодезом сухожилия разгибателя на основную фалангу (Fowler).
Р е з е к ц и я к о с ы х в о л о к о н тыльного сухожильно-апоневроти-ческого растяжения (Littler), дополняемая в тяжелых случаях с пересечением поперечных волокон.
Р е з е к ц и я г о л о в о к п я с т н ы х к о с т е й . Она показана в случаях, когда имеются вывихи в пястно-фаланговых суставах. Bunnell рекомендует фиксировать отломки временно при помощи спиц Кирш-нера.
А р т р о д е з п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в . Показан редко в случаях, когда эти суставы тяжело повреждены, а межфаланговые сохранены.
Ш о в б о к о в ы х ч а с т е й тыльного сухожильно-апоневротического растяжения н а д п р о к с и м а л ь н ы м м е ж ф а л а н г о в ы м суставом показан при описанной двойной контрактуре вследствие разрушения разгибателя. Результаты не очень обнадеживающие. В тяжелых случаях предпочитают проводить артродез проксимальных межфаланговых суставов в функциональном положении.
При тяжелых ульнарных отклонениях пальцев показаны следующие оперативные вмешательства:
Перенесение собственных разгибателей II и V пальцев на радиальные межкостные мышцы (Bunnell). При повреждении III и IV пальцев переносят радиально сухожилия общего разгибателя. Результаты можно ожидать только в легких случаях повреждений.
Артродез пястно-фалангового сустава V пальца или соединение основных фаланг III и IV пальцев костным трансплантатом (Backahal и Myrin). Считают, что таким образом создается опора, препятствующая отклонению остальных пальцев.
При исправлении когтеподобной деформации показаны следующие оперативные вмешательства:
Тенолиз или удлинение разгибателя и капсулотомия.
Артродез проксимального межфалангового сустава в функциональном положении. Показана эта операция при тяжелой флексионной контрактуре, препятствующей захвату.Для исправления деформаций большого пальца применяются чаще всего следующие методы:
Тенотомия коротких мышц. Показана при легкой контрактуре.
Артродез пястно-фалангового и межфалангового сустава в функциональном положении. Эта операция показана как при неустойчивости суставов, так и при тяжелых деформациях. При обширных костных дефектах иногда необходимо использовать костный трансплантат (Vainio).
Удаление большой многоугольной кости. Показано при анкилозе седловидного сустава в патологическом положении.
Помимо перечисленных операций необходимо иногда проводить и артродез кисти, восстановление прерванных сухожилий — транспозицию, шов или пластику (Jackson).