Специфический тендовагинит
Специфический тендовагинит представляет собой сравнительно редкую локализацию внелегочного туберкулеза. Заболевание поражает одинаково часто все возрастные группы. Считают, что это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, что касается общего состояния больного. В отношении излечения и функции руки, однако, прогноз очень неблагоприятен. При нем поражаются некоторые из синовиальных сумок. Чаще всего процесс локализуется в ульнарной синовиальной сумке кисти.
Этиология и патогенез. Заболевание, соответствующее по клиническим признакам специфическому тендовагиниту, было описано еще в XVIII веке (Cruveilhier). Однако этиопатогенез его изучен значительно' позже (Holitmann, 1896; Garee, 1891). И до сих пор способ проникания туберкулезной микобактерии является спорным вопросом. Некоторые авторы (Morel-Fatio, Mourer), основываясь на отдельных наблюдениях, считают, что имеет место инфекция, проникающая непосредственно в синовиальные оболочки сухожилий при ранении, уколах и др. (мясники, фермеры и др.). Другие авторы (Besangon, Drouin) предполагают, что существует разновидность туберкулезной микобактерии, обладающая особым токсисом к синовиальным оболочкам. Третья группа авторов (Philip — Wiles) считает, что отдельного возбудителя не существует, а что идет речь о рассеивании имеющегося уже в организме в другом месте очага. Сочетание с туберкулезом в других органах установлено более чем в 2/3 случаев (Холевич, Панева). Нередко обнаруживают специфический остеоартрит костей запястья. Остеоартрит может развиваться раньше тендовагинита или быть его осложнением (Iselin).
Патологоанатомия. При операции во вздутых влагалищных сумках обнаруживают фиброзный экссудат с большим количеством рисопо-добных телец или очаги казеозного распада. В далеко зашедших случаях преобладает фиброзирование, и только в отдельных участках обнаруживается серозно-фиброзный экссудат. В этих стадиях пораженные сухожилия более или менее разрушены — истончены, удлинены, нередко местами прерваны. Если наличие казеозных очагов является почти точным доказательством специфического характера заболевания, то серозно-фиброзный выпот с наличием рисоподобных телец еще не считают достаточным доказательством. Такая находка может быть и при тендовагинитах ревматоидного или травматического происхождения (Adams, Wiles). Доказательным является в большинстве случаев гистологическое исследование, однако иногда оно не выявляет наличия туберкулов. Поэтому всегда следует проводить инокуляцию подопытных животных и делать посевы микробов.
Клиническая картина. Главными клиническими признаками являются припухание, умеренная боль и затрудненная функция кисти. При поражении карпальных сумок характерен переход флюктуирующей жидкости ниже и выше карпального канала при нажиме. Боль обычно незначительная. Сильная боль и даже парезы в территории срединного нерва нередко наблюдаются при тендовагините локтевой карпальной сумки. В этом случае имеет место сдавление срединного нерва (запястный синдром). Сначала движения сравнительно мало затруднены и эти затруднения обусловливаются припуханием. Впоследствии наступает ослабление или выпадение отдельных движений вследствие удлинения или разрыва сухожилий. При давности заболевания более 2—3 лет, как правило, сухожилия повреждаются. Образование свищей наблюдается сравнительно редко. Это более характерно для нерадикально оперированных случаев.
Эволюция заболевания очень длительная, сопровождается ремиссиями и обострениями процесса. Последствия заболевания для руки особенно тяжелые при поражении ладонных сухожилий. Общее состояние остается хорошим. РОЭ в хронических случаях может быть в границах нормы.
Лечение. Бескровное лечение с иммобилизацией оказалось в большинстве случаев безрезультатным (Pimm и Waugh). Некоторые авторы (Miller, Lipin, Ginsburg) описывают успешные результаты при лечении тендовагинитов иммобилизацией и стрептомицином. Iselin рекомендует бескровное лечение только в начальных стадиях легких случаев заболевания. Считают, что ввиду недостаточного кровоснабжения очага поражения эффект парентерального применения стрептомицина сомнителен.
Наиболее эффективным лечением специфического тендовагинита руки, по мнению большинства авторов (Bunnell, Iselin, Kanavel), является радикальное удаление всех поврежденных синовиальных сумок. Пим (Pimm) и Вог (Waugh) считают, что следует предпочитать раннее оперативное лечение под защитой антибиотиков. Согласно другим авторам, лучше выждать некоторое время, пока болезнь не хронифици-руется, а к операции приступать после проведения предварительной подготовки антибиотиками. Синовэктомия при специфическом тендовагините руки деликатная и большая операция, особенно если затронуты синовиальные сумки сухожилий сгибателей. Доступы различные в зависимости от локализации повреждения. При поражении ульнарной синовиальной сумки кисти необходимо рассечь карпаль-ную связку. Кроме того, иногда нужно перевязать поверхностную артериальную дугу по ходу IV пальца. Каждое сухожилие и срединный нерв отсепаровывают отдельно. Лишь тогда приступают к эксцизии всей массы измененных синовиальных оболочек „en block". После окончания эксцизии восстанавливают поврежденные сухожилия (укорочение, транспозиция и др.). Некоторые авторы (Iselin) считают, что при операции на сухожилиях по поводу специфического тендовагинита появляется меньше сращений, чем при травматических повреждениях.
После операции кисть иммобилизуют на 20 дней в функциональном положении. Рекомендуется начинать движения пальцев еще на 3—4-ый день. Оперативное лечение, как правило, сочетают с медикаментозным (стрептомицин, ПАСК, римифон и др.). Результаты хорошие. Функция кисти восстанавливается в большинстве случаев полностью или в значительной степени. Однако отмечены и рецидивы, составляющие от 10% (Холевич, Панева) до 6 3 % (Iselin). По нашему мнению, недостаточная радикальность вмешательства и недиагностированный, специфический остит запястных костей являются главными причинами рецидивов.