Оперативное лечение контрактур
П л а н и р о в а н и е п л а с т и -ч е с к и х в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й . Порядок различных пластических восстановительных операций на различных тканях кисти должен быть следующим: 1) удаление кожного дефекта; 2) операции на костях; 3) операции на суставах; 4) операции на сухожилиях и мышцах. Указанные оперативные вмешательства обычно выполняются в несколько этапов, но в подходящих случаях их можно провести и одновременно. Нервы, сосуды, а очень часто и мышцы, при ожогах обычно только укорачиваются, причем укорочение относительно и его можно преодолеть проведением подходящей, упорной реабилитации.
Основные принципы выполнения п л а с т и ч е с к и х вос-с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й . При проведении пластических восстановительных операций необходимо соблюдать следующие принципы:
1. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически измененных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъязвлению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию трещин кожу и т. д.). Очень неправильно оставлять в глубине или по поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накладывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей продолжают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута или трансплантата вызывают образование новых контрактур.
2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сформулированные Беннелем правила: а) не делать разрезов, перпендикулярных нормальным линиям сгибания кисти; б) линии разрезов должны быть не прямыми, а ломанными; в) когда измененные ткани охватывают всю ладонную или тыльную поверхность кисти и пальцев, рубцы следует иссекать за так называемыми „нейтральными" линиями (граница между тыльной и ладонной поверхностями кисти) во избежание контрактур вследствие рубцов около лоскута или свободного кожного трансплантата. При старых контрактурах даже после очень радикального иссечения патологически измененных тканей не всегда можно добиться полной коррекции. Применять ненужное насилие в таких случаях опасно, так как это может привести к разрыву мышц, суставных связок, суставных капсул, нервов и сосудов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабилитацию с целью закрепить и развить достигнутый успех, а затем при дополнительной операции исправляем, если это возможно, остальные контрактуры. Для покрытия полученных кожных дефектов можно использовать все методы свободной и несвободной пластики.
О п е р а т и в н о е лечение сгибательных контрактур. При сгибательных контрактурах самые хорошие результаты дает применение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой. Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии показаний к применению перечисленных выше методов применяется свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несомненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические результаты.
При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани, используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно: итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возможность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подлежащих тканях.
Оперативное лечение р а з г и б а т е л ь н ы х к о н т р а к т у р При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкожная ткань.
Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефекта свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты получают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недостатков других методов несвободной кожной пластики (мацерация кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности, рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др.) и которые создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях (удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пересадка мышц и др.).
Оперативное лечение комбинированных контрактур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний той или иной пластической восстановительной операции.
П о к а з а н и я к а м п у т а ц и и пальцев. Ампутировать пальцы при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщательной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяжелое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях использовать их ткани для пластических операций в других областях поврежденной ожогом кисти.
Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и больного. Это помогает успешному проведению всех этапов консервативного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наилучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты, а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных кистей.